Европейские ученые из UEG и ESNM издали рекомендации, посвященные дисфагии пищевода и ротоглотки. Документ опубликован в журнале United European Gastroenterology Journal.
Дисфагия — это распространенное расстройство верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манифестирующее в виде нарушения глотания, что значительно влияет на качество жизни пациента. В зависимости от анатомической локализации патологического процесса выделяют дисфагию пищевода и ротоглотки. Общая распространенность заболевания составляет 10—20%.
Определение и эпидемиология
Дисфагия пищевода представляет собой затруднение глотания, как правило, ощущаемое за грудиной и вызываемое анатомическими, механическими или функциональными нарушениями пищевода или его нижнего сфинктера.
Дисфагия ротоглотки — расстройство глотания, приводящее к нарушению безопасности и эффективности продвижения пищевого комка из полости рта в пищевод через глотку. При нарушении безопасности отмечается попадание пищевого комка в дыхательные пути и аспирация, при нарушении эффективности — удлинение процесса глотания, нарушение смыкания губ, преждевременное попадание пищевого комка в глотку, частичное проглатывание, носовая регургитация, остатки пищи в полости рта или глотке, нарушение открытия верхнего сфинктера пищевода.
Основная симптоматика при дисфагии пищевода включает кашель, удушье, страх приема пищи, изменение голоса, ощущение «комка в горле», длительные приемы пищи, усталость и снижение чувства удовольствия от приема пищи.
При дисфагии ротоглотки отмечается более высокая частота госпитализаций и расходов на лечение, а также более высокая вероятность перевода в реабилитационные учреждения, такие как дома сестринского ухода. Дополнительную нагрузку на здравоохранение представляют собой такие осложнения, как дефицит питания и респираторные инфекции.
Сопутствующие заболевания
Дисфагия пищевода и ротоглотки может наблюдаться при широком спектре заболеваний:
- неврологические: например, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона;
- ревматические: синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
- прочие иммунологические: пемфигоид, саркоидоз, эозинофильный эзофагит, красный плоский лишай;
- инфекционные: COVID-19, кандидоз, ботулизм, менингит, болезнь Лайма, дифтерия, сифилис; заболевания, вызываемые вирусами Эпштейна—Барр, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса;
- врожденные: например, некоторые черепно-лицевые аномалии, нейромышечные расстройства, врожденные аномалии головного мозга и гортани, некоторые генетические синдромы, такие как синдром Дауна, Ди Джорджи, Прадера—Вилли;
- структурные/механические: дивертикул Ценкера, остеофиты шейного отдела позвоночника, перстневидно-глоточная спайка, кольцо Шацкого, грыжа пищеводного отверстия, стриктуры, мембраны, дивертикулы пищевода, внешняя компрессия;
- онкологические: плоскоклеточный рак, лимфома, рак слюнной железы, гортани, легких, щитовидной железы, гипофарингеальный и назофарингеальный рак, аденокарцинома, медиастинальная лимфома, метастазы, осложнения противоопухолевой терапии.
Патофизиология
Нарушения моторики, обнаруженные с помощью манометрии с высокой разрешающей способностью, как правило, служат основной причиной дисфагии пищевода. Также она может возникать из-за спастического (преждевременного) сокращения пищевода, гиперконтрактильной и неэффективной моторики, гиперчувствительности пищевода, сниженной растяжимости пищеводно-желудочного перехода, нарушения релаксации нижнего сфинктера пищевода (за исключением ахалазии).
Нарушение моторики пищевода может служить фоном для развития таких расстройств, как эпифренальный дивертикул, кандидозный эзофагит и стриктуры.
Дисфагия ротоглотки чаще всего встречается у пожилых людей, пациентов с неврологическими и нейродегенеративными заболеваниями, при раке головы и шеи (до и после лечения) и у пациентов с анатомическими/структурными отклонениями; реже — при инфекционных или метаболических расстройствах, побочных эффектах фармакотерапии или вследствие ятрогении.
У пациентов с дисфагией ротоглотки отмечается нарушение биомеханики ротоглоточного глотательного рефлекса, включая удлинение общего времени пережевывания и времени закрытия преддверия гортани, задержку открытия верхнего пищеводного сфинктера, сниженную силу и скорость продвижения пищевого комка. При этом отмечаются нарушения как в афферентных (сенсорных), так и в эфферентных (моторных) путях.
К структурной дисфагии ротоглотки также могут привести специфические структурные изменения в полости рта, глотки, гортани и верхнего пищеводного сфинктера.
При дисфагии ротоглотки могут развиваться серьезные нутритивные и респираторные осложнения, включая недостаточность питания, дегидратацию и инфекции дыхательных путей, например, аспирационную пневмонию, что может привести к таким неблагоприятным исходам, как повторные госпитализации, повышение заболеваемости и смертности.
При дисфагии ротоглотки сопутствующими заболеваниями могут быть тревожное или депрессивное расстройство; сведений по коморбидности данной патологии при дисфагии пищевода недостаточно.
Диагностика
Авторы рекомендуют тщательный сбор анамнеза, при котором следует учитывать, что данных может быть недостаточно для определения локализации дисфагии (пищевода или ротоглотки). Непосредственный опрос пациента о локализации процесса может дать неоднозначные результаты.
Для оценки дисфагии пищевода у взрослых авторы рекомендуют использовать эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это исследование также играет ключевую роль при остро развившихся нарушениях глотания, когда предполагается застревание пищи в пищеводе.
Диагностическая значимость эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта для диагностики структурных аномалий варьируется в различных исследованиях. Однако при данном обследовании структурные аномалии хорошо визуализируются.
Распространенные отклонения — эрозивная рефлюксная болезнь (может прогрессировать до пептических стриктур и эозинофильного эзофагита, что может быть связано с фиброзным сужением пищевода). Реже встречается идиопатический фиброз (кольцо Шацкого), осложнения грыжи пищеводного отверстия, а также злокачественные новообразования.
Самые значимые эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита — отек, кольца, экссудат, борозды и стеноз.
Всем пациентам с дисфагией следует проводить биопсию пищевода, особенно при соответствующих эозинофильному эзофагиту клинических характеристиках (мужской пол, молодой возраст, атопия или аллергия в анамнезе), даже при нормальных макроскопических результатах эндоскопии.
Авторы рекомендуют применять при дисфагии манометрию высокого разрешения, поскольку это важнейшая методика для исследования моторной функции пищевода при отрицательных результатах эндоскопии.
Для выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или гиперчувствительности пищевода рекомендуется использовать мониторинг pH и pH-импедансометрию.
При дисфагии пищевода, в случаях, когда эндоскопия и манометрия высокого разрешения не позволяют в достаточной степени объяснить симптоматику структурного или функционального расстройства, в качестве дополнительного метода исследования предлагается использовать эзофагографию с барием. Также в качестве дополнительного метода диагностики при неоднозначных результатах обследования может приименяться FLIP-эндоскопия (функциональный зонд для визуализации просвета).
При отсутствии изменений по результатам эндоскопии или при атипичных и неубедительных результатах исследований моторики пищевода рекомендуется использовать методы визуализации.
Авторы не рекомендуют применять для точной диагностики дисфагии ротоглотки лишь один метод клинической оценки глотания.
Для оценки симптоматики дисфагии ротоглотки, выбора оптимальной диеты, разработки индивидуального плана терапии и оценки исхода лечения и прогрессирования заболевания предлагается применять фиброоптическую эндоскопическую оценку глотания. Проведение исследования не рекомендовано при двусторонней полной назальной обструкции, частоте дыхания >35/мин, нарушении сознания или отказе от перорального приема пищи. Нежелательно проведение исследования при сильной ажитации, возможной неспособности к сотрудничеству с врачом и высоком риске развития вазовагального эпизода и брахикардии.
В качестве метода выбора для инструментальной оценки дисфункции ротоглотки предлагается использовать видеофлюороскопическое исследование глотания (наряду с фиброоптической эндоскопической оценкой). Исследование позволяет оценить структурные и функциональные нарушения на подготовительной, оральной, глоточной и пищеводной фазах глотания и определить стратегию терапии для минимизации риска и повышения эффективности глотания.
Пациентам с неуточненной функцией глотки и верхнего пищеводного сфинктера при нарушении эффективности (остатки пищи) или безопасности глотания (аспирация) следует проводить манометрию ротоглотки с высоким разрешением.
Лечение
Сегодня отсутствует однозначно эффективная фармакотерапия для пациентов с нарушением моторики, которая позволит улучшить функции моторики. При ведении таких пациентов следует сфокусироваться на лечении сопутствующего заболевания (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в качестве препаратов выбора назначаются ингибиторы протонной помпы), а не на лечении нарушений моторики.
При фармакотерапии гиперконтрактильного пищевода или спазмов пищевода следует использовать ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа и прочие препараты, такие как антидепрессанты или масло перечной мяты, но в некоторых случаях более эффективно эндоскопическое вмешательство.
При лечении гиперконтрактильного пищевода возможно назначение инъекций ботулотоксина.
У пациентов с сопутствующим поражением пищеводно-желудочного перехода возможно применение пероральной эндоскопической миотомии, а также баллонной дилатации.
При обструкции оттока из пищеводно-желудочного перехода требуется индивидуальный подход; наиболее безопасный вариант первичной терапии — консервативный подход. Для лечения структурной обструкции могут применяться эндоскопические или хирургические вмешательства, а для функциональной — таргетная терапия, при сохранении или усилении симптоматики.
При функциональной дисфагии (отсутствии органических причин заболевания) возможно назначение антидепрессантов или нейромодуляторов, однако данные по их применению ограничены. Среди антидепрессантов используются трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тразодон и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина. Данных по применению дополнительных или альтернативных методов лечения функциональной дисфагии недостаточно.
Для улучшения механики процесса глотания, уменьшения симптоматики и повышения качества жизни пациентов с дисфагией ротоглотки возможно применение глотательной терапии. Методика может быть более эффективной при применении валидных инструментов для оценки постоянных параметров лечения и длительном наблюдении в динамике.
При принятии решения о хирургическом лечении дисфагии ротоглотки следует учитывать этиологию заболевания. Этот вид вмешательства более всего подходит для коррекции анатомических аномалий.
Злокачественные очаги обструкции следует стадировать и лечить согласно соответствующим руководствам по онкологии. Лечение может включать лучевую терапию, химиотерапию, хирургическое лечение или комбинацию методов.
Дивертикул Ценкера — злокачественная анатомическая аномалия, которая может корригироваться хирургическим путем с помощью дивертикулопексии в комбинации с миотомией. Эта процедура безопасна и эффективна.
При функциональной дисфагии ротоглотки хирургическое лечение включает открытую или эндоскопическую лазерную миотомию.
Эндоскопическая лазерная крикофарингомиотомия представляет собой альтернативу классической трансцервикальной крикофарингомиотомии с эквивалентными исходами и сопоставимой (а возможно, и меньшей) частотой осложнений.
У пациентов с дисфагией, развившейся после инсульта или в результате прочих нейрогенных заболеваний, в рамках клинических исследований возможно применение нейромодулирующих методов терапии.
