Эксперты из Европейской ассоциации профилактической кардиологии (EAPC), Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (EACVI), Ассоциации медсестер и смежных профессий по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ACNAP), Европейской ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI) и Ассоциации специалистов по сердечной недостаточности (HFA) опубликовали консенсусное заявление по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при остром или ранее перенесенном COVID-19. Документ опубликован в European Journal of Preventive Cardiology.
Коронавирусная инфекция (COVID-19) продолжает оказывать значительное влияние на мировую заболеваемость и смертность. В мире зарегистрировано уже около 10 млн смертей и до 1 млрд задокументированных случаев заболевания.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто сопровождают SARS-CoV-2 инфекцию. Дополнительный вклад в развитие патологии вносит лечение кортикостероидами, эффективными для лечения острой фазы инфекции у пациентов стационара и оказывающими негативное влияние на сердечную деятельность.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний после COVID-19
После перенесенной острой инфекции, вызванной SARS-CoV-2, значительно повышен риск развития воспаления, эндотелиальной дисфункции и тромбоза, что у небольшой части пациентов может привести к таким осложнениям, как миокардит, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и тромбоэмболия, особенно при наличии предшествовавших заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Пациентам, перенесшим COVID-19, следует сообщать о возможных симптомах осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Лечащий врач должен контролировать и своевременно корригировать такие факторы риска, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, советовать пациенту бросить курить, правильно питаться и поддерживать надлежащий уровень физической активности.
Пациентов, особенно из группы высокого риска, следует поощрять вакцинироваться первично и бустерными дозами, поскольку это позволяет снизить риск развития постковидного синдрома и связанных с инфекцией сердечно-сосудистых осложнений.
| Согласно современным данным, рутинное применение антиагрегантов и антикоагулянтов после перенесенного острого COVID-19 для снижения сердечно-сосудистого риска не показано. |
Риск развития сердечно-сосудистых событий (включая сердечную недостаточность, ишемическую и неишемическую кардиомиопатию, остановку сердца и кардиогенный шок) у пациентов после острого COVID-19 минимум в два раза выше, чем в общей популяции; симптоматика манифестирует в течение трех месяцев после острой инфекции. Повышенный риск сохраняется до трех лет после выздоровления.
Для профилактики развития сердечно-сосудистых событий после COVID-19 необходимы раннее выявление и активная коррекция факторов риска. Фармакотерапия потребуется пациентам с признаками сердечной недостаточности, миокардита, фибрилляции предсердий или тромбоза.
Обследование пациентов с ССЗ при постковидном синдроме
| Согласно определению ВОЗ, постковидным синдромом считается появление новой симптоматики в течение трех месяцев после развития острой инфекции, персистирующих более чем два месяца и не имеющих в своей основе прочих этиологических факторов. |
Для постковидного синдрома характерна персистирующая симптоматика поражения сердечно-сосудистой системы, включая боли в груди, пальпитации, укорочение дыхания и нарушение ортостатической толерантности, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев после острой инфекции.
В таблице представлены необходимые обследования при различной симптоматике
|
Клинический сценарий |
Первичное обследование, в зависимости от локализации симптома (сердечной или легочной) |
Последующие неинвазивные исследования |
|
Диспноэ с подозрением на легочную патологию |
Спирометрия и рентгенография грудной клетки |
При отклонениях: КТ грудной клетки Тест шестиминутной ходьбы Кардиореспираторный нагрузочный тест |
|
Диспноэ с нормальными результатами спирометрии (подозрение на сердечную недостаточность) |
ЭКГ± рентгенография грудной клетки |
При отклонениях или недостаточных данных по ЭКГ: трансторакальная эхокардиография магнитно-резонансная томография сердца для характеристики миокарда |
|
Диспноэ или боли в груди с подозрением на ишемию |
ЭКГ Базовая трансторакальная эхокардиография |
Если клиническая картина указывает на ишемическую болезнь сердца (согласно руководствам ESC по хроническим коронарным синдромам от 2024 г): КТ-коронарография с ЭКГ-синхронизацией стресс-эхокардиография или оценка перфузии миокарда с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии сердца Нагрузочная ЭКГ (только при недоступности прочих функциональных методов) Внутрикоронарное функциональное тестирование |
|
Пальпитации без прочей симптоматики |
ЭКГ Суточный ЭКГ-мониторинг ЭКГ-мониторинг в течение 7–15 суток с самоклеющимися патчами |
Дополнительная трансторакальная эхокардиография |
|
Симптомы, схожие с нарушением ортостатической толерантности (например, снижение ясности мышления, головокружение и синкопы) |
Исследование ортостатической гипотензии ЭКГ |
Тилт-тест Суточный ЭКГ-мониторинг Установка наружного или имплантируемого кардиомонитора Суточный амбулаторный мониторинг артериального давления |
Лечение сердечно-сосудистых проявлений при постковидном синдроме
Для терапии пациентов с сердечной недостаточностью при снижении, легком снижении и сохранности фракции выброса левого желудочка применяют следующие препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина или ингибиторы ангиотензиновых рецепторов-неприлизина, бета-блокаторы и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
При рецидивирующих аритмиях необходимо назначение бета-блокаторов или ивабрадина в качестве терапии второй линии. Лечение, как правило, хорошо переносится.
При ишемии миокарда необструктивной природы, диагностированной с помощью интракоронарного функционального исследования, рекомендовано лечение в соответствии с руководствами ESC по лечению хронических коронарных синдромов.
Терапия антикоагулянтами может быть показана пациентам стационара после выписки при высоком риске тромбоэмболии (например, имеющим более 4 баллов по модифицированной шкале IMPROVE VTE).
Нарушение ортостатической толерантности
Нарушение ортостатической толерантности, включая ортостатическую гипотензию и синдром постуральной ортостатической тахикардии часто встречается у пациентов с постковидным синдромом, особенно у женщин. В основе явления нередко лежит гиповолемия или продолжительный постельный режим.
Для коррекции данных нарушений следует избегать триггерных факторов, таких как длительное стояние или перегрев, вносить изменения в образ жизни (употреблять достаточное количество воды и ограничить прием соли), использовать компрессионные чулки. При сохранении симптоматики фармакотерапия должна включать флудрокортизон, midodrine и в некоторых случаях бета-блокаторы и ивабрадин.
Сердечно-сосудистая профилактика после побочных реакций на вакцинацию от COVID-19
Вакцинация против COVID-19 обладает неоспоримой эффективностью и позволяет снизить степень тяжести течения заболевания, частоту госпитализаций и развития осложнений. Однако после вакцинации возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вероятность развития миокардита и перикардита после вакцинации составляет 10,7 на 100 000 случаев; также отмечаются случаи артериальной и венозной тромбоэмболии. В 3% случаев после вакцинации отмечается артериальная гипертензия, в 0,6% случаев состояние требует неотложной терапии.
Пациенты должны быть проинформированы о потенциальных осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и необходимости обращения за медицинской помощью при развитии симптоматики. Миокардит и перикардит должны быть своевременно выявлены и пролечены с помощью противовоспалительной терапии.
Несмотря на возможные осложнения, вакцинация остается основой профилактики COVID-19 и позволяет снизить риск развития постковидного синдрома на 40% (у вакцинированных двумя компонентами вакцины лиц по сравнению с невакцинированными).
Кардиореабилитация после COVID-19
Кардиореабилитация – крайне важная часть процесса восстановления и рекомендована всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, миокардит, тромбоз или сердечную недостаточность.
Пациенты должны заниматься по специально разработанным программам и наблюдаться мультидисциплинарной бригадой. В начале занятий интенсивность занятий может быть низкой и очень низкой, а занятие может быть короткой продолжительности (например, 5 минут).
Для оценки безопасности и эффективности реабилитации необходим регулярный сердечно-легочный мониторинг. Для повышения приверженности терапии наряду с виртуальными сессиями необходимы также личные явки к врачу.
Возобновление физической активности после COVID-19
Регулярная физическая активность после перенесенного COVID-19 крайне необходима как спортсменам, так и людям с малоподвижным образом жизни.
Программа физических упражнений назначается в индивидуальном порядке на основании симптоматики, клинических проявлений и типа физической активности (соревновательная или рекреационная).
После перенесенного миокардита следует исключить занятия любыми видами спорта как минимум на три месяца. Возобновление физической активности возможно только при отсутствии симптоматики и осложнений заболевания, после физикального обследования.
