ADA и EASD представили обновленные рекомендации по лечению сахарного диабета 2-го типа. Документ опубликован в журнале Diabetologia и включает рекомендации по медикаментозной терапии, питанию, физической активности, снижению массы тела и профилактике осложнений.
Авторы рекомендуют начинать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и препараты на основе глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) на ранних этапах лечения, потенциально уже с момента постановки диагноза. Выбор терапии предлагают определять не только уровнем глюкозы, но и наличием сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и ожирения.
Метформин сохраняет важное место в лечении благодаря эффективности в снижении уровня гликированного гемоглобина, низкому риску гипогликемии при монотерапии, нейтральному влиянию на массу тела и низкой стоимости. При этом эксперты отмечают, что его применение не должно быть обязательным условием для назначения препаратов с доказанной сердечно-сосудистой и почечной пользой. Ингибиторы SGLT2 и препараты на основе GLP-1 можно применять у людей с установленным или высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек независимо от приема метформина.
При высоком сердечно-сосудистом и почечном риске эксперты также допускают более раннее комбинированное применение ингибитора SGLT2 и терапии на основе GLP-1. Такой подход может использоваться независимо от исходного уровня гликированного гемоглобина. У пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или сердечной недостаточностью комбинацию предлагают рассматривать при высоком риске осложнений, а также при уже установленном сердечно-сосудистом заболевании или хронической болезни почек.
Препараты на основе GLP-1 могут применяться не только для контроля гликемии, но и для снижения массы тела. К этой группе относят агонисты рецепторов GLP-1 и двойной агонист GLP-1/GIP тирзепатид. При начале такой терапии пациентам следует объяснять возможные желудочно-кишечные побочные эффекты. При плохой переносимости можно рассмотреть более медленное или гибкое повышение дозы.
У людей с ожирением и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса эксперты рекомендуют семаглутид или тирзепатид. При периферическом артериальном заболевании семаглутид может применяться для уменьшения симптомов.
Ингибиторы SGLT2 сохраняют приоритетное значение у пациентов с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. При этом их применение связано с повышенным риском микотических инфекций половых органов, которые обычно протекают в легкой форме и поддаются лечению.
При необходимости назначения инсулина эксперты рекомендуют учитывать фармакокинетические и фармакодинамические особенности доступных препаратов, а также индивидуальные физиологические потребности пациента при выборе дозы и времени введения.
В отношении питания взрослым с сахарным диабетом 2-го типа и избыточной массой тела или ожирением рекомендуется комплексный рацион со снижением энергетической ценности. Питание следует подбирать с учетом предпочтений пациента и возможности придерживаться выбранного режима в долгосрочной перспективе. Структурированные программы питания и изменения образа жизни должны учитывать культурные особенности. При возможности и приемлемости для пациента с сахарным диабетом 2-го типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием предпочтение можно отдавать средиземноморской диете.
Эксперты также рекомендуют рассматривать интенсивную терапию образа жизни с целью снижения массы тела как минимум на 10%. Такой подход может привести к ремиссии сахарного диабета 2-го типа и потенциально обеспечить долгосрочную пользу. При этом биологически активные добавки не следует использовать для контроля гликемии.
Физическая активность должна включать увеличение времени пребывания в положении стоя, числа шагов, аэробных нагрузок и силовых тренировок, а также достаточный по продолжительности и качеству сон. Рекомендуется не менее 150 минут аэробной физической активности умеренной или высокой интенсивности в неделю либо 75 минут интенсивной нагрузки, распределенных минимум на три дня. Силовые тренировки следует выполнять два-три раза в неделю с учетом переносимости, функционального состояния и хрупкости пациента.
Авторы заключили, что лечение сахарного диабета 2-го типа должно начинаться раньше и учитывать не только уровень глюкозы, но и долгосрочный риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Ингибиторы SGLT2 и препараты на основе GLP-1 предлагается активнее использовать на ранних этапах заболевания, в том числе в комбинации у пациентов с высоким риском осложнений.
