Европейские ученые из ESMO представили рекомендации по ведению пациентов с локализованным раком прямой кишки. Документ опубликован в журнале Annals of oncology.
Диагностика
Рак прямой кишки все чаще выявляется посредством скрининга: при положительном результате точная гистологическая диагностика первичной опухоли выполняется с помощью колоноскопии или расширенной эндоскопии. При исследовании биоптата у всех пациентов рекомендуется оценивать микросателлитную нестабильность и/или состояние белков системы репарации неспаренных оснований.
Стадирование и оценка риска
Для определения локализации опухоли следует использовать предоперационную колоноскопию до купола слепой кишки и МРТ. Для Т-стадирования локализованных опухолей рекомендовано эндоректальное УЗИ, а для выявления отдаленных метастазов — КТ грудной клетки и брюшной полости. Результат МРТ-исследования должен включать описание глубины инфильтрации опухоли, состояния лимфатических узлов, описание латеральных лимфатических узлов, наличие экстрамуральной сосудистой инвазии и вовлечения мезоректальной фасции.
Критериями высокого риска названы cT4a или cT4b, вовлечение мезоректальной фасции, cN2 (≥4 подозрительных лимфоузлов), наличие экстрамуральной сосудистой инвазии и увеличение латеральных лимфатических узлов (≥7 мм).
Лучевая и химиотерапия (опухоли нижней и средней трети)
При планировании хирургического вмешательства неоадъювантная лучевая терапия с последующей адъювантной лучевой терапией не рекомендована пациентам с опухолями cT2 N0 <4 см, но может быть рассмотрена в отдельных случаях (например, у пожилых или истощенных пациентов). При опухолях cT2 N+, cT3 N0 или cT3 N1 рекомендован короткий курс неоадъювантной лучевой терапии или химиолучевая терапия.
Если планируется сохранить орган, пациентам с опухолями cT1-cT2 N0 рекомендован короткий курс лучевой терапии или химиотерапия. Пациентам с опухолями cT1-cT2 N+ или cT3 N0-1 <5 см рекомендована стандартная дистанционная химиолучевая терапия с последующим наращиванием дозировки лучевой терапии с применением эндоректальной брахитерапии.
Тотальная неоадъювантная терапия
Лучевую терапию следует проводить в виде пролонгированной химиолучевой терапии (50—50,4 Гр за 25—28 фракций) с сопутствующим приемом капецитабина или инфузий 5-фторурацила либо коротким курсом (25 Гр за пять фракций).
Консолидирующая или индукционная химиотерапия (CAPOX или FOLFOX) должна проводиться в течение 3—4,5 месяцев. Иринотекан следует вводить в соответствии с протоколом исследования PRODIGE 23.
При опухолях верхней трети пациентам с cT4 или с вовлечением или угрозой вовлечения мезоректальной фасции может быть использована тотальная неоадъювантная терапия; при невозможности ее применения следует рассмотреть химиолучевую терапию или короткий курс лучевой терапии.
Если при опухоли нижней или средней трети планируется операция, пациентам из группы высокого риска следует предлагать тотальную неоадъювантную терапию. Если планируется органосохраняющее лечение, то тотальная неоадъювантная терапия рекомендуется пациентам из группы высокого риска и при опухолях cT2 N+ или cT3 N любого вида. Для увеличения вероятности полного клинического ответа может быть рекомендована предварительная химиолучевая терапия с последующей консолидирующей химиотерапией.
Распространенность рака прямой кишки составляет 13,9 случая на 100 тыс. мужчин и 8,6 на 100 тыс. женщин в год. В последнее время отмечается рост заболеваемости, особенно у людей в возрасте 50—64 лет.
Неоадъювантная химиотерапия
Неоадъювантная химиотерапия должна включать три месяца лечения по схеме CAPOX или FOLFOX. Неоадъювантная терапия FOLFIRINOX или моноклональные антитела не рекомендованы.
При опухолях верхней трети неоадъювантная химиотерапия рекомендована пациентам с cT2 N+ или cT3 или Т4 с любым типом N. Если при опухоли нижней или средней трети планируется операция, неоадъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам с cT2 N+, cT3 N0 или cT3 N1.
Неоадъювантная химиотерапия не рекомендована при опухолях с дефицитом белков системы репарации и высокой степенью микросателлитной нестабильности. При непереносимости или прогрессировании заболевания на фоне неоадъювантной химиотерапии рекомендована сальважная лучевая терапия.
Опухоли с дефицитом белков системы репарации и высокой степени микросателлитной нестабильности
При данных опухолях, локализованных в верхней, средней или нижней трети прямой кишки, следует назначать dostarlimab на шесть месяцев. Дальнейшие процедуры должны соответствовать таковым для пациентов с опухолями с профицитом белков системы репарации при достижении полного клинического ответа после тотальной неоадъювантной терапии.
В случае персистирования или локальных рецидивов рекомендована сальважная резекция.
Повторное стадирование
Для повторного стадирования следует использовать МРТ, эндоскопию и пальцевое исследование, не рекомендуется использовать эндоректальное УЗИ. При полном клиническом ответе не следует использовать биопсию для решения вопроса о переходе к выжидательной тактике.
Хирургическое вмешательство
Рекомендуемые процедуры при раке прямой кишки — частичная и тотальная мезоректумэктомия. Расстояние от опухоли до циркулярного края резекции и других органов должно быть >1 мм. При поражении мезоректальной фасции или при опухоли T4b рекомендована расширенная тотальная резекция. Дистальный мезоректальный край должен быть ≥5 см.
При отсутствии предоперационной подготовки дистальный край резекции должен быть ≥1 см. После неоадъювантной терапии допустим дистальный край резекции <1 см. Латеральные лимфатические узлы с короткой осью ≥7 мм должны быть удалены после неоадъювантной терапии.
При лечении опухолей верхней трети прямой кишки рекомендованы как частичная, так и тотальная мезоректумэктомия. Альтернативное лечение для опухолей с низким риском — локальная резекция.
При хирургическом лечении опухолей нижней или средней трети рекомендуется тотальная мезоректальная резекция; при опухолях с низким риском (pT1 без неблагоприятных патологических признаков), а также при хорошем ответе на неоадъювантную химиолучевую терапию или короткий курс лучевой терапии (для опухолей cT2 или T3a N0) возможна локальная резекция.
Если при опухолях нижней или средней трети планируется сохранение органа, хирургическое вмешательство с резекцией рекомендовано пациентам без полного клинического ответа после химиолучевой терапии или тотальной неоадъювантной терапии. У пациентов с cT2 или cT3a N0 с практически полным клиническим ответом может быть выполнена локальная резекция.
При локальном (эндоректальном) рецидиве при выжидательной тактике всем пациентам может быть предложена сальважная резекция.
Выжидательная тактика
При опухолях нижней или средней трети выжидательная тактика рекомендована при полном клиническом ответе, когда планируется сохранение органа.
При опухолях с дефицитом белков системы репарации и высокой степенью микросателлитной нестабильности выжидательная тактика рекомендована при полном клиническом ответе после лечения ингибитором PD-1.
Адъювантная терапия
При опухолях верхней трети после частичной или тотальной мезоректумэктомии, а также при опухолях нижней и средней трети после тотальной мезоректумэктомии пациентам следует предложить адъювантную химиотерапию fluoropyrimidine и (потенциально) оксалиплатином. Пациентам данных групп, не получавшим предоперационную лучевую терапию, следует назначать адъювантную химиолучевую терапию в случае положительного циркумферентного края резекции, pT4b, pN2 с распространением опухоли за пределы капсулы вблизи мезоректальной фасции или при тотальной мезоректумэктомии.
Если при опухолях нижней или средней трети прямой кишки планируется сохранение органа, адъювантная терапия комбинацией fluoropyrimidine+оксалиплатин может быть назначена в индивидуальном порядке после лучевой терапии или химиолучевой терапии на основе fluoropyrimidine у пациентов, достигших полного клинического ответа при исходном поражении лимфатических узлов (cN+).
Наблюдение в динамике
Для выявления локорегионарного рецидива рекомендованы клинический осмотр, МРТ или КТ органов малого таза, пациентам с высоким риском рецидива (например, с вовлеченным циркулярным краем резекции) рекомендовано активное наблюдение. Клиническую оценку следует проводить каждые три месяца в течение двух лет, измерения уровня ракового эмбрионального антигена — каждые три-четыре месяца в течение первых трех лет.
В течение первых трех лет для выявления отдаленных метастазов рекомендовано ежегодное (как минимум) КТ грудной клетки, брюшной полости и таза. Если во время диагностики не проводилась полная колоноскопия, то она должна быть выполнена в течение первого года. Сбор анамнеза и колоноскопию с удалением полипов толстой кишки следует проводить каждые пять лет до достижения возраста 75 лет.
