Эксперты из Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) выпустили рекомендации по ведению пациентов с предраковыми заболеваниями желудка. Документ опубликован в The American Journal of Gastroenterology.
Эпидемиология
Предраковые заболевания желудка включают атрофический гастрит, кишечную метаплазию желудка, дисплазию и определенные виды эпителиальных полипов желудка.
Рак желудка — ведущее ассоциированное с инфекцией онкологическое заболевание и четвертая по значимости причина смертности от рака по всему миру. По статистике за 2020 год было выявлено более 1 млн новых случаев заболевания и более 768 тыс. связанных с ним летальных исходов.
Скрининг для выявления рака и предраковых заболеваний желудка
Рекомендация 1. Предлагается не проводить рутинное скрининговое эндоскопическое обследование для выявления рака и предраковых заболеваний желудка в общей популяции.
Рекомендация 2. Авторы не могут предоставить однозначные рекомендации по оппортунистическому скринингу на рак и предраковые заболевания желудка с помощью эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов из группы высокого риска в связи с недостаточной доказательной базой (в США). Имеются данные по эффективности данного скрининга для снижения смертности от рака желудка и увеличения выживаемости у пациентов в Восточной Азии.
К факторам риска развития рака желудка (РЖ) относятся предраковые изменения слизистой оболочки (мультифокальный атрофический гастрит, кишечная метаплазия желудка, дисплазия), недавняя иммиграция из регионов с высокой распространенностью РЖ, специфические наследственные раковые синдромы, персистирующее инфицирование H. pylori, курение и, возможно, аутоиммунный гастрит.
Авторы рекомендуют рассматривать в индивидуальном порядке вопрос эндоскопического скрининга у пациентов с раком желудка у близких родственников. Обследование следует начинать в возрасте 45—60 лет или за 10 лет до достижения пациентом возраста, в котором было отмечено самое ранее выявление случая заболевания у члена его семьи.
Диагностика
Рекомендация 3. Авторы предлагают не использовать неинвазивные биомаркеры рака и предраковых заболеваний желудка для скрининга и динамического наблюдения.
Отсутствуют неинвазивные биомаркеры, которые позволили бы заменить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и оценить уровень риска прогрессирования предраковых заболеваний желудка.
Рекомендация 4. При проведении эндоскопии верхних отделов ЖКТ для выявления предраковых заболеваний желудка рекомендуется получение высококачественного изображения желудка с применением отмывания и инсуффляции его поверхности, позволяющего провести максимально точную визуализацию слизистой оболочки, фотодокументацию анатомических ориентиров и аномалий.
Рекомендация 5. При эндоскопическом обследовании желудка для выявления предраковых заболеваний предлагается использовать эндоскопию в режиме белого света с высокой разрешающей способностью (HD) и эндоскопию с улучшенным изображением.
При эндоскопии могут быть обнаружены следующие изменения слизистой оболочки желудка: атрофический гастрит, кишечная метаплазия желудка и дисплазия. Эндоскопия — недостаточно надежный метод для проведения дифференциальной диагностики между дисплазией и ранней стадией карциномы; для определения диагноза в данной ситуации необходимо гистологическое подтверждение.
Гистологическое исследование
Рекомендация 6. У пациентов с повышенным риском или при подозрении на рак или предраковые заболевания желудка авторы предлагают систематический забор образцов в соответствии с обновленной сиднейской системой биопсии.
При исследовании выполняется биопсия пяти участков: антрального отдела и тела желудка по большой и малой кривизне и из области угловой вырезки желудка. Как правило, из каждого участка берется один-два образца, которые помещаются в отдельные контейнеры (антральный отдел/угол желудка и тело). Прицельные биоптаты прочих аномалий слизистой оболочки должны быть помещены в дополнительные отдельные контейнеры.
Рекомендация 7. У пациентов с кишечной метаплазией желудка рекомендуется фиксировать гистологический подтип заболевания (неполная, полная, смешанная) для стратификации риска и рекомендаций по динамическому наблюдению.
Рекомендация 8. У пациентов с кишечной метаплазией желудка предлагается фиксировать анатомическую степень тяжести поражения желудка. Ограниченный патологический процесс находится в пределах антрального отдела и угла желудка, а при интенсивном поражении в процесс вовлекается тело желудка. Тяжесть заболевания зависит от степени атрофии или метаплазии по отдельным результатам биопсий из каждого отдела (антральный отдел, угол и тело желудка).
Для определения степени тяжести заболевания по результатам гистологического исследования предлагается использовать гистопатологические системы стадирования OLGA/OLGIM.
Наблюдение пациентов с кишечной метаплазией желудка без дисплазии
Рекомендация 9. Пациентам с кишечной метаплазией желудка из группы высокого риска развития рака авторы предлагают проводить эндоскопическое наблюдение в динамике каждые три года. К группе высокого риска относятся пациенты, у которых имеется минимум один из следующих признаков:
- Результаты гистологического исследования из группы высокого риска:
- Неполный тип метаплазии
- Вовлечение в патологический процесс тела желудка
- Любые результаты гистологического исследования в совокупности со следующими факторами риска:
- Рак желудка у близкого родственника в семейном анамнезе
- Иностранцы, иммигрировавшие из стран с высокой распространенностью рака желудка
- Раса или национальность из группы высокого риска, включая восточноазиатские, латиноамериканские, афроамериканские народности, американских индейцев и коренных жителей Аляски.
Рекомендация 10. У пациентов с тяжелой кишечной метаплазией желудка или атрофическим гастритом по результатам биопсии антрального отдела или тела желудка предлагается выполнять эндоскопический контроль каждые три года.
Рекомендация 11. У пациентов с кишечной метаплазией желудка или атрофией с низким уровнем риска предлагается не проводить динамическое наблюдение. К группам низкого риска относятся:
- полный тип кишечной метаплазии желудка без признаков неполного типа;
- локализированная кишечная метаплазия желудка, ограниченная антральным отделом;
- отсутствие критериев из группы высокого риска, указанных в рекомендации 9;
- легкая степень атрофического гастрита.
Ведение пациентов с предраковыми заболеваниями желудка с дисплазией
Дисплазия высокой степени обладает высоким риском прогрессирования в злокачественное заболевание (риск прогрессирования составляет 47—100% в течение 4—48 месяцев).
Недифференцированная дисплазия и дисплазия низкой степени имеют более низкий риск малигнизации и даже могут регрессировать. По данным исследований, положительная динамика или «регресс» предраковых заболеваний желудка может наблюдаться у пациентов с менее тяжелыми формами заболеваний по данным гистологического исследования, особенно после эрадикации H. Pylori.
Рекомендация 12. У пациентов с дисплазией, имеющей видимые границы, предлагается при возможности выполнять эндоскопическую резекцию.
Рекомендация 13. У пациентов с дисплазией с нечеткими краями предлагается проводить эндоскопию в режиме белого света с высокой разрешающей способностью (HD) и эндоскопию с улучшенным изображением у опытного специалиста.
Рекомендация 14. Пациентам, подходящим под критерии для эндоскопической резекции дисплазии, а в особенности для диссекции в подслизистом слое, рекомендовано оказание помощи в крупных центрах с соответствующими специалистами по диагностике и терапевтической резекции новообразований желудка.
Рекомендация 15. Пациентам, перенесшим полную резекцию дисплазии, авторы предлагают динамическое эндоскопическое наблюдение, выполняемое опытным специалистом (эндоскопия в режиме белого света с высокой разрешающей способностью (HD) и эндоскопия с улучшенным изображением) со взятием биопсии в соответствии с общим протоколом в дополнение к прицельной биопсии.
Алгоритм ведения пациентов с предраковыми заболеваниями желудка с дисплазией
Все пациенты с предраковыми заболеваниями желудка с дисплазией должны быть обследованы на наличие H. pylori несерологическими методами; при положительном результате необходима эрадикация хеликобактера и ее подтверждение, независимо от прочих параметров. Оптимальнаподтвержденная эрадикация хеликобактера по меньшей мере за несколько недель до эндоскопического обследования во избежание искажения результатов исследования активным инфекционным процессом.
Неэндоскопические методы лечения предраковых заболеваний желудка
Рекомендация 16. Для снижения риска прогрессирования предраковых заболеваний желудка и раннего рака резецированного желудка до рака желудка и метахронного раннего рака желудка, соответственно, пациентам рекомендована эрадикация H. pylori.
Рекомендация 17. Авторы предлагают не использовать у пациентов с предраковыми заболеваниями желудка аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы циклооксигеназы-2 и антиоксиданты для химиопрофилактики рака желудка.
Лечение пациентов с аутоиммунным гастритом и эпителиальными полипами желудка
Рекомендация 18. Пациентам с подтвержденным аутоиммунным гастритом рекомендуется обследование на H. pylori с помощью несерологических методов, эрадикационную терапию при положительном результате и повторное обследование после курса лечения для подтверждения эрадикации.
Рекомендация 19. Пока недостаточно данных для однозначных рекомендаций по контрольному эндоскопическому обследованию пациентов с аутоиммунным гастритом. К вопросу динамического наблюдения следует подходить в индивидуальном порядке с учетом наличия у данных пациентов повышенного риска развития нейроэндокринных опухолей 1-го типа и рака желудка.
Рекомендация 20. Авторы рекомендуют эндоскопическую резекцию всех аденом желудка, независимо от размера, для исключения и предотвращения дисплазии и раннего рака желудка. В случае, если аденома не может быть удалена эндоскопически, следует при возможности выполнить хирургическую резекцию.
Рекомендация 21. Недостаточно данных для однозначных рекомендаций по эндоскопической резекции всех гиперпластических полипов размером более 10 мм.
Рекомендация 22. Поскольку у пациентов с эпителиальными полипами желудка часто встречаются предраковые заболевания желудка, хеликобактерная инфекция и аутоиммунный гастрит, в данной группе рекомендовано систематическое проведение биопсии прилегающей к полипу части слизистой оболочки желудка.
