AHA: рекомендации по диагностике и лечению болезни Кавасаки

Эксперты AHA обновили рекомендации по ведению пациентов с болезнью Кавасаки. Предыдущая версия документа вышла в 2017 году. Научное заявление опубликовано в журнале Circulation.

Определение и распространенность

Болезнь Кавасаки представляет собой остро протекающее заболевание, сопровождающееся лихорадкой, преимущественно поражающее детей в возрасте до пяти лет и признанное ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у несовершеннолетних в развитых странах. Без лечения у 25% пациентов развиваются дилатации или аневризмы коронарных артерий.

Распространенность болезни Кавасаки в США составляет 18—25 случаев на 100 тыс. детей младше пяти лет и в 10—30 раз выше в северо-восточных азиатских странах, включая Японию, Южную Корею, Китай и Тайвань. Патогенез заболевания остается неизвестным; диагностика основана на установленных клинических критериях.

Диагностика

Болезнь Кавасаки крайне важно диагностировать в течение первых 10 дней от появления лихорадки, поскольку начатое в этот период лечение позволяет значительно снизить риск развития дилатации и аневризмы коронарных артерий.

Алгоритм диагностики и лечения болезни Кавасаки

А. Лабораторные исследования: ОАК с микроскопическим исследованием мазка крови, определением СОЭ, С-реактивного белка, основной метаболической панели, АЛТ, ГГТ, общего билирубина, анализ средней или полной порции мочи + микроскопия

B. Обследование сердца: ЭКГ и эхоКГ

С. Диагностические критерии полной формы болезни кавасаки

Лихорадка продолжительностью от четырех дней (первым считается день дебюта) + минимум четыре из следующих пяти клинических признаков на любом сроке заболевания:

• полиморфная сыпь
• двусторонняя неэкссудативная бульбарная инъекция конъюнктивы
• изменения в ротовой полости: эритема и трещины губ, клубничный язык или гиперемия слизистой оболочки полости рта и глотки или все вышеперечисленное
• эритема на коже кистей и стоп: как правило, сопровождается отеком; в подострой фазе происходит резолюция путем десквамации
• шейная лимфаденопатия, как правило, односторонняя; кластеры узелков диаметром от 1,5 см
• клиническую картину не удается объяснить прочими патологическими процессами

D. Диагностические критерии неполной формы болезни Кавасаки

Продолжительная лихорадка неясного генеза в сочетании с 2—3 из 5 клинических критериев ИЛИ лихорадка неясного генеза у младенцев в течение 7 дней И соответствующие изменения в анализах и эхоКГ:

— С-реактивный белок ≥3 мг/дл и/или СОЭ ≥40 мм/ч;

+3 или более из следующих отклонений:

• анемия
• уровень тромбоцитов ≥450 000
• альбумин ≤3 г/дл
• повышения уровня АЛТ
• лейкоцитоз ≥15 000/мм³
• лейкоцитурия ≥10 в п. з.

— Z-показатель левой передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии ≥2,5

— ИЛИ ≥3 прочих указывающих на заболевание признаков, включая снижение функции левого желудочка, митральную регургитацию, перикардиальный выпот или значения Z-показателей левой передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии в диапазоне 2—2,5

Е. Критерии высокого риска развития аневризмы

• возраст ≤6 мес.
• Z-показатели левой передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии ≥2,5

Следует также своевременно диагностировать редкое, но тяжелое осложнение болезни Кавасаки — синдром шока, при котором у пациентов развивается вазодилататорный шок, гипотензия и снижение легочной перфузии с или без дисфункции миокарда. При шоке более выражены подъем уровня С-реактивного белка, гипоальбуминемия и тромбоцитопения.

Новым заболеванием, с которым с 2020 года (в связи с распространением SARS-CoV-2) приходится проводить дифференциальную диагностику болезни Кавасаки стал мультисистемный воспалительный синдром. Для него в большей степени характерны определенные клинические характеристики (выраженные симптомы поражения ЖКТ: боли в животе, рвота, диарея; головные боли), лабораторные изменения (тромбоцитопения, лимфопения, повышение уровня тропонина или натрийуретического пептида В-типа) и нарушения со стороны сердца (снижение систолической функции левого желудочка, перикардиальный выпот).

Эхокардиография

Основной диагностический метод визуализации при болезни Кавасаки — эхокардиография. Чаще всего аневризма обнаруживается в проксимальной левой передней нисходящей и проксимальной правой коронарной артерии. При отсутствии аневризмы в левой передней нисходящей или левой огибающей артерии аневризма в стволе левой коронарной артерии обнаруживается редко.

Результаты измерения просветов коронарных артерий нормализуются к площади поверхности тела с помощью Z-показателей. Небольшая погрешность при измерении просвета коронарной артерии может привести к значительному изменению Z-показателя и неверной квалификации артерии; также следует исключать ошибки при измерении веса и роста пациента.

При обследовании пациентов в динамике следует использовать одни и те же методы расчета Z-показателей во избежание отклонений в оценке риска поражения коронарных артерий. Для квалификации повреждения коронарных артерий недостаточно использовать только Z-показатель; следует также использовать классификации аневризм, указанные в научном заявлении AHA 2017 года.

Следует учитывать, что получение нормативных результатов при проведении эхокардиографии в первую неделю заболевания не исключает возможность последующего развития аневризмы. У пациентов из группы высокого риска развития аневризмы или при резистентности к внутривенному введению иммуноглобулина следует выполнять повторную эхоКГ во время госпитализации и перед выпиской. При возобновлении лихорадки в течение недели после выписки пациенту срочно необходимо провести эхоКГ.

Если во время госпитализации у пациента не отмечалось поражения коронарных артерий, эхоКГ повторяется через 1 и 2 недели после выписки. У пациентов с Z-показателем ≥2,5 исследование необходимо проводить по меньшей мере дважды в неделю в течение госпитализации до остановки прогрессирования аневризмы; затем эхоКГ проводится при выписке и контрольном визите к врачу в течение недели после выписки.

Лечение

Терапия начинается с определения группы риска. Пациентам из стандартной группы риска назначается иммуноглобулин внутривенно («золотой стандарт» помощи при болезни Кавасаки, применяется для уменьшения воспаления) и аспирин. У пациентов из группы высокого риска может быть эффективно усиление терапии с помощью дополнительной противовоспалительной терапии.

При персистировании или возобновлении лихорадки в течение ≥36 часов после завершения инфузии иммуноглобулина у пациента констатируется резистентность к иммуноглобулину и в связи с этим назначается дополнительная противовоспалительная терапия. В этой группе пациентов имеется повышенный риск развития аневризмы.

У пациентов из группы высокого риска (Z-показатель ≥2,5, младенцы в возрасте <6 мес., группа высокого риска по шкале риска Son) более эффективной может оказаться двухкомпонентная терапия.

Алгоритмы первичной терапии, усиления терапии при резистентности к внутривенному введению иммуноглобулина или у пациентов из группы высокого риска и дополнительной терапии при рефрактерной форме заболевания