Эксперты из EULAR обновили рекомендации по лечению системной склеродермии. Предыдущая версия документа была выпущена в 2017 году. Документ опубликован в British Medical Journal.
Системная склеродермия представляет собой редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, протекающее с поражением сосудов и приводящее к фиброзу тканей, сосудов кожи и внутренних органов и отличающееся большим разнообразием клинических исходов. Системная склеродермия обладает самыми высокими показателями заболеваемости и смертности среди ревматических заболеваний.
Высокая гетерогенность проявлений и степени тяжести поражений кожи и внутренних органов значительно осложняет задачу лечения пациентов и проведения клинических исследований. Существующие клинические алгоритмы основаны на степени поражения кожных покровов в совокупности с наличием специфических антител.
Далее перечислены рекомендации по лечению различных проявлений системной склеродермии
Феномен Рейно
В качестве терапии первой линии при синдроме Рейно следует использовать дигидропиридиновые антагонисты кальция, как правило, нифедипин для перорального приема; также могут быть использованы ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.
При тяжелой форме феномена Рейно при отсутствии эффекта от приема пероральных препаратов в качестве терапии второй линии следует рассмотреть внутривенное введение илопроста.
Рекомендации по терапии феномена Рейно и язвенных поражений пальцев при системной склеродермии
На основании имеющихся научных данных авторы не могут дать рекомендации по применению при феномене Рейно флуоксетина и антагонистов рецепторов эндотелина.
Язвы на пальцах
Для лечения язв на пальцах у пациентов с системной склеродермией рекомендован прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа и/или внутривенные инфузии илопроста. Для снижения количества новых образующихся язв на пальцах возможно рассмотрение назначения бозентана.
Легочная артериальная гипертензия
Терапией первой линии при развитии легочной артериальной гипертензии служит комбинация ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа и антагонистов рецепторов эндотелина. По данным научных исследований, риск отсутствия эффективности лечения при терапии комбинацией препаратов оказался на 53,7% ниже, чем при монотерапии.
При тяжелой легочной артериальной гипертензии (класс 3 и 4) возможно рассмотрение назначения инфузий препарата epoprostenol.
Рекомендации по лечению легочной артериальной гипертензии при системной склеродермии
Для лечения артериальной легочной гипертензии при системной склеродермии также могут быть назначены прочие аналоги простациклина, например селексипаг.
Альтернативный вариант лечения — риоцигуат. По данным исследований, при применении данного препарата отмечался долгосрочный положительный эффект в гемодинамических показателях и функциональном классе заболевания по ВОЗ.
Применение антикоагулянтов (варфарин) для лечения артериальной легочной гипертензии не рекомендовано в связи со значительным повышением смертности при их применении.
Почечный криз
При верификации диагноза склеродермического почечного криза необходимо немедленное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, что способствует значительному снижению вероятности летального исхода.
Если пациент с системной склеродермией получает лечение глюкокортикоидами, то для своевременной диагностики почечного криза необходим регулярный мониторинг артериального давления.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, связанной с системной склеродермией, и предотвращения развития язв и стриктур пищевода следует использовать ингибиторы протонной помпы. Для терапии симптоматических нарушений моторики кишечника рекомендуется рассмотреть назначение прокинетиков (например, домперидон).
По данным исследований, при однократном введении буспирона (агонист 5-HT1A рецепторов) отмечался положительный эффект в виде снижения давления в нижнем сфинктере пищевода. Также ученые отмечают эффективность прукалоприда (агонист 5HT4 рецепторов).
При избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике следует рассмотреть режим ротации антибиотиков.
Постоянная иммуносупрессия при фиброзе кожи и легких
При лечении кожного фиброза следует рассмотреть назначение метотрексата, микофенолата мофетила и/или ритуксимаба.
Для лечения интерстициальной болезни легких при системной склеродермии следует использовать микофенолата мофетил, циклофосфамид или ритуксимаб. Для лечения кожного фиброза у пациентов с ранней воспалительной формой диффузной кожной системной склеродермии возможно рассмотреть назначение тоцилизумаба.
По данным исследований, при сравнении групп пациентов, получавших микофенолата мофетил и циклофосфамид перорально, в обеих группах отмечалось значительное улучшение. Микофенолата мофетил лучше переносился пациентами, что проявлялось в большем времени до отмены терапии пациентом, меньшем количестве случаев отсутствия эффекта от лечения и частоте развития лейкопении и тромбоцитопении.
При сравнении ритуксимаба и циклофосфамида, вводимого внутривенно, в обеих группах отмечалось улучшение состояния пациента, однако в группе пациентов, принимавших циклофосфамид, наблюдалось большее количество побочных эффектов.
Для лечения интерстициальной болезни легких при системной склеродермии возможно назначение ингибитора тирозин-киназы нинтеданиба в качестве монотерапии или в комбинации с микофенолата мофетилом. Один из наиболее часто встречаемых побочных эффектов нинтеданиба — диарея (отмечается у 75,7% пациентов). Также возможно применение тоцилизумаба.
Рекомендации по лечению интерстициальной болезни легких при системной склеродермии
Высокоинтенсивная иммуносупрессия у пациентов с неблагоприятным прогнозом
Для лечения отдельно взятых пациентов с ранним началом тяжелой диффузной кожной системной склеродермии и неблагоприятным прогнозом при отсутствии выраженных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких возможно назначение высокоинтенсивной иммуносупрессии (как правило, включающей циклофосфамид), с последующей аутогенной трансплантацией стволовых клеток.
Поражение опорно-двигательной системы
Поражение скелетно-мышечной системы очень распространено при системной склеродермии и вносит основной вклад в бремя заболевания у пациентов. Для лечения поражения опорно-двигательной системы возможно назначение метотрексата.
