Американские ученые из ASCRS выпустили рекомендации по лечению хронического запора. Документ опубликован в журнале Diseases of the Colon&Rectum.
Запор — одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и частая причина обращения к колоректальному хирургу. Глобальная распространенность составляет 15%. Факторы риска включают: возраст старше 65 лет, женский пол, недостаточную физическую активность, низкий социально-экономический статус, диету с низким содержанием клетчатки, а также принадлежность не к «белой» расе.
Для запора характерно нарушение перистальтики толстого кишечника и/или дисфункция опорожнения кишечника. Выделяют три вида первичного запора: с нормальным транзитом, с замедленным транзитом и с дисфункцией опорожнения.
Первичное обследование и лечение запора
Рекомендация 1. При первичном обращении к врачу у пациента с запором необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.
Если отмечаются такие симптомы, как кровотечение из прямой кишки, изменение диаметра стула, примесь крови в стуле, потеря веса, анемия или в семейном анамнезе есть случаи колоректального рака, пациента следует обследовать эндоскопически для выявления эндолюминальных новообразований.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на диету, возможное обезвоживание, недостаток физической активности, принимаемые лекарственные средства (опиоиды, антидепрессанты, антихолинергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, пищевые добавки с кальцием), сопутствующие психические, неврологические и эндокринные заболевания.
Следует уточнять о наличии дисфункций тазового дна, таких как диспареуния и мочевые симптомы, а также акушерский анамнез, включая количество беременностей, гистерэктомию, травмы и операции. Как у мужчин, так и у женщин, следует узнавать о возможном сексуальном насилии, а также о наличии расстройства пищевого поведения.
У пациентов с нечастым твердым стулом с большей вероятностью может отмечаться атония толстой кишки, в то время как неполное опорожнение кишечника и необходимость натуживания при дефекации могут указывать на дисфункцию тазового дна; наличие болей в животе может свидетельствовать о синдроме раздраженного кишечника.
Физикальный осмотр включает осмотр живота (следует оценить наличие пальпируемых масс) и аноректальной области (наличие изменений в анатомических структурах, объемных образований, опухолей).
С помощью пальцевого исследования прямой кишки можно выявить наличие анальной гипертензии, парадоксального сокращения пуборектальной мышцы, ректоцеле; опухоли, стриктуры или каловый завал в аноректальной области.
При проведении пробы Вальсальвы можно определить степень опущения тазового дна или наличие пуборектальной дисфункции. Аноскопия и ригидная ректороманоскопия могут быть использованы для диагностики внутреннего геморроя, проктита и опухолей.
Лабораторное обследование позволит выявить гипотиреоз, гиперпаратиреоз или сахарный диабет. При обследовании с помощью КТ можно выявить расширение толстой кишки или каловый завал, но нельзя диагностировать анатомические нарушения или обструкцию.
Показаниями к проведению колоноскопии служат такие симптомы, как наличие неизмененной крови в стуле, потеря веса, изменение ритма дефекации, колоректальный рак в семейном анамнезе, анемия.
Рекомендация 2. При обследовании следует использовать объективные диагностические методики, позволяющие оценить природу, степень тяжести и воздействия запора на качество жизни пациента.
Широко применяемые для диагностики и классификации запора римские критерии не позволяют оценить степень тяжести расстройства. Для специфической оценки были разработаны такие инструменты, как шкала оценки запора (Constipation Assessment Scale), система балльной оценки запора (Constipation Scoring System), опросник для оценки симптоматики запора пациентом (Patient Assessment of Constipation Symptom Questionnaire), шкала симптомов Knowles-Eccersley-Scott, опросник Garrigues, китайский опросник для оценки запора (Chinese Constipation Questionnaire) и шкала для оценки тяжести запора (Constipation Severity Instrument).
Рекомендация 3. На начальном этапе терапии пациентам с симптоматическим запором необходима модификация диеты и обеспечение достаточного количества потребляемой жидкости и пищевых волокон. Такие рекомендации следует назначать в качестве первой линии терапии, до проведения исследования функции тазового дна и перистальтики толстого кишечника.
Рекомендация 4. Медикаментозная терапия первой линии для лечения хронического запора — осмотические слабительные. Стимулирующие слабительные, такие как бисакодил, следует применять в качестве резервной терапии или терапии второй линии, при необходимости.
В состав осмотических слабительных входят растворы на основе полиэтиленгликоля и вещества на основе солей магния. Они более предпочтительны для применения, чем стимулирующие, такие как сенна и бисакодил, за счет краткосрочной и долгосрочной эффективности и безопасности. Слабительные на основе солей магния, такие как магния сульфат, обладают схожим с осмотическими слабительными профилем эффективности и безопасности.
Лечение нарушений дефекации
Рекомендация 5. Если у пациента не отмечается положительной динамики после коррекции диеты, приема пищевых волокон и осмотических слабительных, следует исключить дисфункцию опорожнения кишечника.
Для выявления функциональных или структурных нарушений, которые могут лежать в основе нарушения опорожнения кишечника, могут использоваться исследование физиологии аноректальной зоны или динамическая визуализация с помощью флюороскопической дефекографии, МРТ-дефекография или динамическое ультразвуковое исследование.
Тест экспульсии баллона из прямой кишки позволяет определить количество времени, которое потребуется пациенту для выведения заполненного водой баллона объемом 50 мл; пролонгированное выделение или его отсутствие позволят заподозрить нарушение функции опорожнения кишечника.
Аноректальная манометрия и тест аноректальной чувствительности представляют собой непрямые тесты, позволяющие определить функциональные причины расстройств дефекации. В процессе исследования определяется ректальное и анальное давление в покое, при сжатии анального сфинктера и при движении, имитирующем акт дефекации; производится оценка количественных и качественных показателей. Балонный тест аноректальной чувствительности позволяет оценить ректоанальный ингибиторный рефлекс, отсутствующий при болезни Гиршпрунга, а также ректальную гипер- и гипочувствительность.
При проведении дефекографии — единственного прямого исследования опорожнения кишечника — оцениваются анатомические и функциональные причины расстройств дефекации. Под контролем флюороскопии или МРТ в прямую кишку помещается контрастная паста в качестве заменителя стула; по мере выведения пациентом контрастного вещества проводится визуализация. С помощью исследования можно выявить препятствия для дефекации, такие как ректоцеле, энтероцеле или инвагинация, а также оценить координацию работы мышц тазового дна при опорожнении кишечника.
Рекомендация 6. Перед рассмотрением вопроса о хирургическом лечении следует оценить перистальтику и транзитную функцию толстого кишечника.
Самый распространенный тест для оценки перистальтики кишечника — определение транзитного времени рентгеноконтрастных маркеров; также применяется радионуклидная сцинтиграфия и капсульная эндоскопия с определением рН и давления.
Рекомендация 7. При симптоматической диссинергии мышц тазового дна первой линией служит терапия по методу биологической обратной связи, при этом успех лечения зависит от мотивации и включенности пациента в индивидуальный план терапии.
Рекомендация 8. Пациентам с дисфункцией опорожнения кишечника, связанной с отсутствием расслабления пуборектальной мышцы, возможно проведение инъекций ботулотоксина в пуборектальную мышцу и наружный сфинктер. Облегчение симптоматики, как правило, носит временный характер; эффективность начинает снижаться через три месяца после инъекции.
Рекомендация 9. Пациентам с выраженной дисфункцией опорожнения кишечника в связи с ректоцеле, после исключения возможных функциональных причин расстройства, таких как отсутствие расслабления пуборектальной мышцы, пролапс тазовых органов (энтероцеле и сигмоидоцеле), дисфункция мышц тазового дна, возможно проведение хирургического лечения.
Рекомендация 10. Проведение операции STARR (сшитая трансанальная резекция прямой кишки) для коррекции ректоцеле или внутренней ректальной инвагинации не рекомендовано в связи с высоким риском развития осложнений (кровотечения, инфицирование, боли, императивные позывы на испражнения, недержание кала).
Рекомендация 11. У пациентов с выраженным затруднением дефекации при отсутствии эффективности нехирургического лечения возможно проведение хирургической коррекции ректальной инвагинации. Однако, несмотря на то что хирургическая коррекция позволяет восстановить нормальное анатомическое строение прямой кишки, пациенты после вмешательства могут не отмечать улучшения функционирования кишечника или даже ухудшение симптоматики.
Рекомендация 12. У пациентов с изолированным рефрактерным кологенным запором медленного транзита может наблюдаться улучшение при выполнении тотальной абдоминальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза. Несмотря на то, что после проведения вмешательства симптоматика запора, как правило, регрессирует, пациенты могут отмечать диарею, боли в животе, недержание кала или рецидивирование запора.
Альтернативное вмешательство — операция Джинлинга, в ходе которой выполняется субтотальная колэктомия с созданием цекоректального анастомоза бок в бок.
Рекомендация 13. У пациентов со стойким запором при отсутствии эффективности прочего лечения возможно рассмотрение вопроса отведения каловых масс. Формирование постоянной стомы следует рассматривать как терапию отчаяния.
