Эксперты ACCP впустили новые рекомендации по ведению пациентов с обструкцией дыхательных путей. Документ опубликован в журнале CHEST.
Обструкция центральных дыхательных путей — жизнеугрожающее состояние, ведущее к тяжело протекающему затруднению дыхания. Патология имеет неблагоприятный прогноз, особенно в случае проксимальной обструкции. Под обструкцией центральных дыхательных путей подразумевается сужение трахеи, главных бронхов, промежуточного бронха и долевых бронхов на 50% и более.
Самая частая причина злокачественной обструкции центральных дыхательных путей — рак легких, но заболевание также может вызывать первичная опухоль дыхательных путей, метастазы других злокачественных новообразований в дыхательные пути или окружающее их средостение.
Причины доброкачественной обструкции — стеноз трахеи после интубации/трахеостомии, идиопатический стеноз трахеи или бронхов, воспалительные заболевания, инфекции (например, туберкулез, грибковая инфекция, рецидивирующий респираторный папилломатоз, риносклерома), стеноз и бронхомаляция, связанные с трансплантацией легкого, экспираторный коллапс дыхательных путей, доброкачественные опухоли/очаговые поражения дыхательных путей (гамартома, липома, амилоидоз, остеохондропластическая трахеобронхопатия), механическая компрессия близлежащими образованиями (зоб, аневризма аорты).
Всего эксперты представили 11 рекомендаций по лечению заболевания:
Рекомендация 1. При подозрении на обструкцию центральных дыхательных путей необходимо подробно собрать анамнез заболевания и провести объективный осмотр, сфокусированный на дыхательной системе. Также нужна компьютерная томография грудной клетки и шеи, лабораторное обследование, соответствующее этиологическим факторам доброкачественной обструкции и предоперационное обследование. Для оценки функциональных нарушений вследствие обструкции возможно использование спирометрии и петель «поток-объем».
При сборе анамнеза следует учитывать симптоматику, сопутствующие заболевания, включая поражения шейного отдела позвоночника, принимаемые лекарственные препараты (например, антиагреганты и антикоагулянты) и предшествующее лечение (например, торакальная хирургия, химиолучевая терапия).
При клиническом осмотре необходимо оценивать следующие параметры, которые могут повлиять на доступ для ригидной бронхоскопии или установку интубационной трубки:
- Достаточность открытия рта (в норме составляет три ширины пальца пациента и более).
- Зубы, особенно выступающие, отсутствующие или утраченные.
- Показатель по модифицированной шкале Маллампати.
- Подвижность шеи (в норме от 90⁰).
- Тироментальное расстояние (в норме составляет три ширины пальца пациента и более).
Рекомендация 2. Пациентам с симптоматическим течением злокачественной или доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей рекомендуется пройти терапевтическую бронхоскопию в качестве дополнения к системной медикаментозной терапии и/или локальной лучевой терапии.
При злокачественной обструкции с помощью терапевтической бронхоскопии можно уменьшить степень сужения дыхательных путей и сделать доступным проведение лучевой терапии, химиоиммунотерапии и таргетной терапии. В отдельных случаях доброкачественной обструкции, таких как васкулит или инфекции дыхательных путей (эндобронхиальный туберкулез, грибковая инфекция), одномоментно следует ввести системные лекарственные препараты.
Рекомендация 3. Пациентам с симптоматическим течением злокачественной или доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей предложено для терапевтических интервенций использовать ригидную бронхоскопию вместо гибкой.
Ригидный бронхоскоп служит каналом для вентиляции легких, может быть использован для того, чтобы «просверлить» крупные опухоли, позволяет отлично выполнить аспирацию и дает возможность провести тампонаду при кровотечении в дыхательных путях, а также облегчает проведение таких инструментов, как гибкий бронхоскоп, жесткий пинцет и силиконовые стенты. При этом гибкий бронхоскоп используется в качестве дополнительного инструмента, особенно при интервенциях в дистальных отделах воздушных путей.
Рекомендация 4. Пациентам с симптоматическим течением злокачественной или доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей предлагается при терапевтической бронхоскопии использовать общую анестезию/глубокую седацию вместо умеренной седации.
По данным исследований, общая анестезия/глубокая седация более безопасна, имеет меньший риск осложнений и летального исхода. При анестезии с паралитическими препаратами отмечалось меньшее количество интраоперационных осложнений со стороны дыхательной системы, чем при спонтанной вентиляции.
Рекомендация 5. Пациентам с симптоматическим течением злокачественной или доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей при проведении ригидной бронхоскопии под общей анестезией предлагается использовать струйную искусственную вентиляцию или контролируемую/спонтанную ассистируемую вентиляцию.
По данным некоторых исследований, наименьшие риски осложнений отмечались при струйной искусственной вентиляции. У пациентов с критической обструкцией трахеи или обоих главных бронхов при проведении терапевтической бронхоскопии возможно применение экстракорпоральный мембранной оксигенации.
Рекомендация 6. Пациентам с симптоматическим течением злокачественной или доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей и эндобронхиальными заболеваниями предлагается выполнять удаление опухоли/тканей и/или абляцию для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Удаление опухоли — важнейшая процедура, которая может быть выполнена различными способами, включая ручное удаление гибкими или жесткими щипцами, бужирование жестким бронхоскопом, микродебридинг или криодебридинг. Данные техники нередко применяются вместе с методами термической абляции для контроля над кровотечениями; при применении последних следует соблюдать меры безопасности, включая уменьшение фракции кислорода во вдыхаемой смеси до ≤ 0,4 и соблюдение дистанции между катетерами для абляции и воспламеняющимися устройствами во избежание возникновения пламени в легочных путях.
При доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей, преимущественно при стенозе трахеи, для удаления рубцовой ткани возможно применение лазерной или электрорезекции.
Рекомендация 7. Пациентам с доброкачественной обструкцией центральных дыхательных путей, сопровождаемой стенозом, при проведении терапевтической бронхоскопии предлагается выполнять расширение дыхательных путей как отдельную интервенцию (терапия первой линии) либо совместно с прочими лечебными процедурами (лазерная, электротерапия, локальные инъекции через бронхоскоп).
Рекомендация 8. Пациентам с симптоматическим течением злокачественной или доброкачественной обструкции центральных дыхательных путей в случае отсутствия эффекта от прочих методов лечения посредством терапевтической бронхоскопии и системной терапии следует предлагать установку стента при отсутствии противопоказаний по основному заболеванию.
По данным некоторых исследований, при стентировании отмечается технический успех процедуры, более длительное улучшение дыхательной функции и более низкая вероятность повторной терапевтической бронхоскопии, особенно у пациентов со злокачественной обструкцией.
Положительные стороны стентирования более очевидны при злокачественной обструкции с внешней компрессией, когда необходимо время на ответ на терапию онкологического заболевания, или у пациентов с эндобронхиальной болезнью с отсутствием эффекта от химиотерапии первой линии и получающих лучевую или паллиативную терапию, по сравнению с пациентами, не получавшими химиотерапию.
Поскольку при стентировании возможны такие осложнения, как закупорка слизью, формирование грануляционной ткани, смещение стента, нарушение его целостности и инфекции, решение об установке стента должно быть тщательно взвешенным и приниматься в случаях, когда поддержание раскрытия дыхательных путей невозможно без стента или при отсутствии эффекта от предшествующей терапии; установки стента следует избегать, если проходимости дыхательных путей можно достигнуть с помощью удаления имеющихся в них образований.
Рекомендация 9. Пациентам со злокачественной и доброкачественной обструкцией центральных дыхательных путей после установки стента предлагается проводить бронхоскопию либо рутинно в динамике, либо при появлении симптоматики.
Пациентам с установленным стентом необходимо наблюдение в динамике, поскольку у них могут развиться связанные со стентом осложнения либо может возникнуть необходимость извлечения стента после лечения основного заболевания.
В дополнение авторы предлагают выполнение интервенций, направленных на коррекцию мукоцилиарного клиренса, например, применение гипертонического солевого раствора через небулайзер, а также проведение КТ грудной клетки для оценки состояния стента или проходимости дыхательных путей для возможного ограничения необходимости дальнейших инвазивных процедур.
Рекомендация 10. Пациентам со злокачественной или доброкачественной обструкцией центральных дыхательных путей, проходящим терапевтическую бронхоскопию, предлагается в индивидуальном порядке определять необходимость проведения терапии через бронхоскоп или ее отсутствие (к локальному лечению относится неабляционная терапия через бронхоскоп, позволяющая снизить вероятность рецидива или прогрессирования эндобронхиального расстройства).
Техники локальной бронхоскопической терапии включают фотодинамическую терапию, брахитерапию, криотерапию и внутриочаговые инъекции/аппликации лекарственных средств, например, внутриопухолевую химиотерапию при злокачественной обструкции и инъекции/аппликации стероидов или митомицина С при доброкачественной обструкции). Применение локальной терапии позволяет повысить эффективность и удлинить промежуток времени до следующей интервенции, при этом без значительных осложнений.
Рекомендации 11—12. У пациентов с доброкачественной обструкцией центральных дыхательных путей предлагается использовать как хирургическую резекцию, так и терапевтическую бронхоскопию. При злокачественной обструкции также возможно выполнять либо хирургическую резекцию, либо терапевтическую бронхоскопию для уменьшения изначальной степени обструкции.
Пока недостаточно данных о преимуществах хирургического лечения некарциноидной злокачественной обструкции центральных дыхательных путей вследствие сопутствующего локорегионарного поражения или метастазов.
У пациентов со злокачественной обструкцией, связанной с локализованным первичным раком легких или дыхательных путей, включая карциноид, возможно рассмотрение вопроса о выполнении радикальной хирургической резекции.
