Эксперты из AAN обновили рекомендации по терапии эпилепсии у беременных женщин. Документ опубликован в журнале Neurology.
Распространенность заболевания и риски
Эпилепсия — одно из наиболее распространенных неврологических расстройств, от которого страдает более 50 млн человек по всему миру, при этом каждый пятый пациент обладает репродуктивным потенциалом. У детей, рожденных от матерей с эпилепсией, повышается риск формирования крупных врожденных пороков развития, неблагоприятных исходов в перинатальном периоде и поражения центральной нервной системы. На риск патологий развития оказывают влияние различные факторы, включая генетические, факторы окружающей среды, степень контроля над приступами и воздействие противосудорожных препаратов на плод.
Общие рекомендации
У пациенток с эпилепсией риск летального исхода при беременности в 5—12 раз выше, чем у беременных женщин без заболевания. Судорожные приступы во время беременности (генерализованные тонико-клонические и переходящие в билатеральные фокальные тонико-клонические) могут оказывать негативное влияние на интеллектуальное развитие детей.
При выборе противоэпилептической терапии лечащему врачу следует принимать совместное решение с пациентом с учетом его индивидуальных особенностей. При подборе терапии надо отдавать предпочтение тем препаратам и их дозировкам, при применении которых возможен оптимальный контроль над приступами и минимальное воздействие на плод в случае наступления беременности. Выбор следует осуществлять как можно раньше (например, при начале приема противосудорожных препаратов у пациентки после начала менструаций). Следует учитывать, что по статистике более 65% беременностей у женщин с эпилепсией наступают внепланово.
Для снижения рисков для женщины и плода у беременных пациенток с эпилепсией необходимо минимизировать количество судорожных приступов (генерализованных тонико-клонических и переходящих в билатеральные фокальных тонико-клонических приступов). При наступлении беременности у пациентки с эпилепсией врачу следует проявлять осторожность при попытках отмены или замены противосудорожного препарата, обеспечивающего эффективный контроль над приступами, даже если это не оптимальный препарат в отношении рисков для плода (например, вальпроевая кислота). По данным исследований, при отмене или замене вальпроевой кислоты во время беременности (в случае наступления беременности на фоне терапии вальпроатами) вероятность судорожных приступов повышается в два раза.
На протяжении беременности пациенткам следует проводить мониторинг концентрации противосудорожных препаратов в крови с учетом индивидуальной фармакокинетики и клинической картины. При снижении сывороточных уровней противосудорожных препаратов или при ухудшении контроля над приступами необходимо корректировать дозировку лекарств. Следует учитывать, что концентрация некоторых противосудорожных препаратов (в частности, ламотриджина и леветирацетама) может снижаться на любом сроке беременности.
Пациенток репродуктивного возраста с эпилепсией, получающих ацетазоламид, эсликарбазепин, этосуксимид, лакосамид, нитразепам, перампанел, пирацетам, прегабалин, руфинамид, stiripentol, tiagabine или вигабатрин, следует предупреждать, что сведений по применению этих препаратов при беременности недостаточно.
Крупные пороки развития плода
Лечащий врач должен сообщать пациенткам с эпилепсией, что общая частота встречаемости крупных врожденных пороков развития у детей, рожденных от матерей без эпилепсии, составляет 2,4—2,9%, а также предоставить возможность сравнить этот показатель с их индивидуальным риском. Наименьшая частота встречаемости крупных врожденных пороков развития у детей, рожденных от беременных женщин с эпилепсией, отмечается при терапии ламотриджином, леветирацетамом и окскарбазепином (3,1, 3,5 и 3,1% соответственно), в связи с чем, при возможности, с учетом клинической картины пациентки, вероятности достижения контроля над приступами и наличия сопутствующих заболеваний, для снижения риска формирования крупных пороков развития плода у женщин с эпилепсией репродуктивного возраста следует применять именно эти препараты.
Для снижения риска формирования крупных пороков развития и дефектов нервной трубки у плода, по возможности, следует избегать назначения вальпроевой кислоты (наивысший риск возникновения крупных пороков развития среди противосудорожных препаратов — 9,7%; риск формирования дефекта нервной трубки — 1,4%). О данном риске обязательно следует предупреждать пациенток репродуктивного возраста, принимающих вальпроевую кислоту или планирующих начало ее приема. Вальпроевая кислота также повышает риск формирования пороков мочеполовой системы и почек (частота развития составляет 1,2 и 1,4% соответственно).
У пациенток репродуктивного возраста с эпилепсией по возможности следует избегать назначения фенобарбитала (повышает риск формирования пороков сердца до 4,4%). Для снижения риска формирования расщелин губ и неба следует избегать назначения данной группе пациенток фенобарбитала и топирамата (риск развития пороков составляет 2,2 и 1,4% соответственно).
Для своевременного обнаружения крупных врожденных пороков развития у плода и проведения необходимых вмешательств врач акушер-гинеколог при ведении беременности у пациенток с эпилепсией, получающих противосудорожную терапию, должен рекомендовать проведение детального ультразвукового скрининга плода на пороки развития. При лечении фенобарбиталом особое внимание следует уделять своевременному выявлению пороков сердца у плода.
Неблагоприятные исходы в перинатальном периоде
Лечащий врач должен сообщать пациенткам с эпилепсией, что частота внутриутробной гибели плода при монотерапии противосудорожными препаратами не выше, чем в общей популяции. Но риск повышается при терапии несколькими препаратами.
Для минимизации риска гипотрофии плода при возможности следует избегать назначения пациенткам репродуктивного возраста с эпилепсией вальпроевой кислоты и топирамата. С целью раннего выявления гипотрофии плода врач акушер-гинеколог должен рекомендовать беременным пациенткам с эпилепсией, получающим вальпроевую кислоту или топирамат, проведение регулярных ультразвуковых скринингов с определением показателей эмбрионального развития плода
Риски поражения центральной нервной системы плода
Для снижения риска поражения ЦНС плода, включая формирование у ребенка расстройств аутистического спектра и снижение показателей IQ, лечащий врач по возможности должен избегать назначения вальпроевой кислоты пациенткам репродуктивного возраста, страдающим эпилепсией. Пациенток, принимающих или рассматривающих начало приема вальпроевой кислоты, необходимо предупреждать, что при ее приеме во время беременности повышается риск снижения общего, вербального и невербального показателей IQ у ребенка. При приеме других противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин, ламотриджин, леветирацетам, фенитоин и топирамат) риски снижения показателей IQ ниже. При приеме вальпроевой кислоты при беременности также отмечается повышенный риск развития у ребенка расстройств аутистического спектра (по сравнению с другими противосудорожными препаратами, например, карбамазепином, клоназепамом, леветирацетамом и ламотриджином).
Для своевременного выявления поражения центральной нервной системы у детей, чьи матери во время беременности принимали любые противосудорожные препараты, и раннего оказания необходимой помощи, детям необходимо проводить соответствующие возрасту скрининги развития.
Фолиевая кислота
По данным общепопуляционных исследований, прием фолиевой кислоты при беременности в дозировке 0,2 мг/сут. приводит к снижению риска развития дефекта нервной трубки у плода на 23%.
С целью снижения риска развития дефекта нервной трубки у плода, снижения рисков поражения центральной нервной системы у ребенка (формирование расстройства аутистического спектра, снижение показателей IQ) лечащий врач должен назначать пациенткам с эпилепсией, получающим противосудорожную терапию, при беременности и на этапе ее планирования по меньшей мере 0,4 мг фолиевой кислоты в сутки.
Пациенткам этой группы необходимо сообщать, что прием фолиевой кислоты при беременности и при ее планировании важен для минимизации рисков формирования крупных пороков развития и поражения центральной нервной системы плода.
