ACR выпустила руководство по выбору метода визуализации при эндометриозе

Рекомендации ACR по приемлемым методам инструментальной диагностики эндометриоза опубликованы на сайте общества. Представлены приемлемые методы диагностической визуализации при четырех клинических сценариях.

Сценарий 1.

Первоначальная визуализация при клиническом подозрении на эндометриоз органов малого таза у взрослых

КТ органов малого таза. Отсутствуют исследования, подтверждающие использование КТ в качестве метода визуализации при данном клиническом сценарии.

МРТ органов малого таза

Отличный метод визуализации для предоперационной диагностики эндометриоза. Результаты хорошо соответствуют гистологическим данным.

Эффективность диагностики зависит от локализации поражения. Отлично подходит для выявления глубокого эндометриоза, меньшая диагностическая точность при выявлении поверхностного поражения брюшины.

Получение изображений более автоматизировано при МРТ, чем УЗИ. Большое поле зрения уменьшает необходимость в дополнительных визуализирующих исследованиях, которые иногда требуются после УЗИ.

МРТ с внутривенным контрастированием. Влияние контраста на идентификацию и характеристику глубокого эндометриоза остается темой дискуссий.

Группа, специализирующаяся на эндометриозе Общества абдоминальной радиологии (SAR), настоятельно рекомендует использовать внутривенное контрастирование в протоколах МРТ при диагностике эндометриоза, чтобы помочь в дифференцировке доброкачественных эндометриом яичников и злокачественных новообразований.

Внутривенное контрастирование также полезно для выявления других заболеваний органов малого таза с похожими симптомами.

МРТ без контрастного усиления. Полезна для диагностики глубокого эндометриоза. Сравнение эффективности методов в диагностике глубокого эндометриоза не выявило преимуществ внутривенного контрастирования.

Трансабдоминальное УЗИ. Возможно, более крупные эндометриомы яичников можно обнаружить с помощью трансабдоминального УЗИ, однако очаги поверхностного и глубокого эндометриоза недостаточно хорошо видны.

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. В некоторых протоколах диагностики эндометриоза трансабдоминальное УЗИ используется как дополнение к трансвагинальному для оценки состояния мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Комплексное исследование расширяет поле зрения.

Трансабдоминальное УЗИ полезно для выявления эндометриоза мочевыводящих путей. Обструкция мочеиспускания, вызванная поражением мочеточников или мочевого пузыря, может быть бессимптомной и связана с потерей функции почек.

УЗИ с трансабдоминальным датчиком также может выявить участки поражения кишечника за пределами таза, включая аппендикс, терминальный отдел подвздошной кишки, слепую и сигмовидную кишку.

Исследование, проведенное в центрах, специализирующихся на лечении эндометриоза, подтвердило возможность точного определения стадии эндометриоза во время операции при использовании комбинации УЗ-исследований.

Транвагинальное УЗИ. Точный метод оценки эндометриом яичников.

Трудно определить истинную ценность метода для выявления глубокого эндометриоза — большая часть исследований посвящена использованию расширенного протокола, которое выполняют высококвалифицированные и обученные специалисты.

Расширенные протоколы показали сопоставимые с МРТ результаты для выявления глубокого эндометриоза.

Сценарий 2.

Неопределенные или отрицательные результаты первоначального УЗИ при подозрении на эндометриоз органов малого таза у взрослых 

Следующее визуализирующее исследование для оценки и планирования лечения

КТ органов малого таза с внутривенным контрастированием или без него. Отсутствуют исследования, подтверждающие рутинное использование КТ для следующего этапа визуализации для оценки и планирования лечения при подозрении на эндометриоз органов малого таза.

МРТ органов малого таза без контрастного усиления и с внутривенным контрастированием.

В исследовании МРТ с внутривенным контрастированием выявляло дополнительные 51% случаев эндометриоза, которые дали отрицательный результат при УЗИ.

То же исследование показало: у 78% женщин с эндометриозом при проведении МРТ обнаружены дополнительные очаги заболевания, которое не выявило УЗИ.

МРТ хорошо соответствует гистологическим данным, полученным при хирургическом вмешательстве.

Исследование позволяет получить изображения с большим полем зрения, анатомическими структурами, обычно находящимися за пределами поля зрения трансвагинального УЗИ.

МРТ можно использовать для планирования хирургического лечения эндометриоза мочевого пузыря с вовлечением устья мочеточников.

Полезность внутривенного контрастирования для выявления и локализации очагов эндометриоза неизвестна. Но визуализация с контрастным усилением полезна для дифференцировки доброкачественных и злокачественных поражений яичников.

Учитывая риск злокачественной трансформации эндометриоза и повышенный риск рака яичников, группа специалистов по эндометриозу Общества абдоминальной радиологии (SAR) рекомендует использовать МРТ без контрастного усиления и с внутривенным контрастированием для оценки эндометриоза.

МРТ органов малого таза без внутривенного контрастирования

Исследование полезно для диагностики глубокого эндометриоза, дальнейшей оценки неопределенных результатов УЗИ и планирования лечения.

Однако без внутривенного контрастирования возможность оценки поражений яичников ограничены.

Сценарий 3.

Первоначальная визуализация при подозрении на эндометриоз ректосигмоидного отдела кишки у взрослых

Кишечник — наиболее частая локализация экстрагенитального эндометриоза, передняя стенка ректосигмоидного отдела кишки — частая локализация эндометриоза кишечника, за ней следуют сигмовидная, слепая кишка, илеоцекальный клапан, аппендикс и тонкий кишечник.

Удаление поражений ректосигмоидного отдела возможно путем дисковидной или сегментарной резекции. Информацию визуализирующих исследований используют для прогнозирования хирургических подходов.

КТ органов малого таза

Отсутствуют исследования, подтверждающие использование стандартной КТ и КТ с контрастным усилением в качестве метода первоначальной визуализации при подозрении на ректосигмоидный эндометриоз.

Рентгеноскопия с контрастной клизмой

Позволяет оценить весь толстый кишечник и диагностировать поражения слепой кишки. Исследование менее специфично, чем другие методы визуализации.

При сравнении бариевой клизмы с двойным контрастированием и трансвагинального УЗИ с ректальным водным контрастом одинаковая точность выявлена для обоих исследований с немного лучшей переносимостью УЗИ с подготовкой кишечника по сравнению с бариевой клизмой.

МРТ малого таза без контрастного усиления и с внутривенным контрастированием

Отличный метод выявления и классификации эндометриоза ректосигмоидного отдела кишки для планирования хирургического вмешательства. Можно использовать для прогнозирования типа резекции и планирования лечения.

Поле зрения при МРТ органов малого таза включает всю прямую и сигмовидную кишку. Слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки часто попадают в поле зрения, как и небольшой процент петель тонкого кишечника.

МР-колонография также описана как точный инструмент для оценки поражений кишечника перед операцией.

МРТ органов малого таза без контрастного усиления

Также подходит для диагностики эндометриоза ректосигмоидного отдела кишки и планирования лечения.

При выполнении исследования возможна оценка поражений яичников и другой патологии органов малого таза, которую часто выявляют наряду с эндометриозом, однако без внутривенного контрастирования возможности диагностики ограничены.

Трансабдоминальное УЗИ

Не следует использовать для оценки поражений ректосигмоидного отдела кишки, только в качестве вспомогательного средства для выявления участков поражения кишечника за пределами таза, включая аппендикс, терминальный отдел подвздошной кишки, слепую и сигмовидную кишку.

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ

Исследование, оценивающее комбинированный протокол трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, выявило хорошую чувствительность и специфичность метода для поражений ректосигмоидного отдела кишечника и незначительное снижение чувствительности для поражений сигмовидной кишки.

Трансректальное УЗИ

Позволяет оценить стенки кишечника с эндометриоидным поражением, помочь в выборе типа хирургического вмешательства, также провести точные измерения от нижнего края эндометриоидного поражения до анального края, что важно для планирования хирургического вмешательства в случае низко расположенных очагов.

Исследование ограничено узким полем зрения, позволяет оценить прямую и сигмовидную кишку, но не более проксимальные структуры.

Сценарий 4.

Послеоперационный диагноз эндометриоза у взрослых установлен. Последующая визуализация при новых или текущих симптомах.

КТ органов малого таза

Отсутствуют исследования, подтверждающие использование КТ органов малого таза у пациенток с установленным хирургическим путем диагнозом эндометриоза, с новыми или продолжающимися симптомами.

МРТ таза без контрастирования и с внутривенным контрастированием

Известно, что МРТ является отличным методом выявления эндометриоза.

В обзорной статье описаны результаты визуализации, включая артефакты, связанные с хирургическим вмешательством и фиброзными спайками в виде линейных гипоинтенсивных полос на Т2-взвешенных изображениях с интенсивностью сигнала ниже, чем при эндометриозе. У пациентов вдоль передней стенки ректосигмовидной кишки можно увидеть полукруглый шов у перенесших дисковидную резекцию.

Объемы мочевого пузыря могут уменьшиться, а контур мочевого пузыря может стать неровным после частичной цистэктомии по поводу резекции очага эндометриоза.

Внутривенное контрастирование может быть полезно для диагностики других причин рецидива симптомов в послеоперационном периоде.

МРТ органов малого таза без внутривенного контрастирования

МРТ без контрастного усиления, как известно, — отличный метод выявления и описания локализации очагов, однако мало данных об использовании метода в данной клинической ситуации после лапароскопии.

Трансабдоминальное УЗИ

Как и в предоперационном периоде, возможно обнаружение крупных эндометриом яичников, но многие из поверхностных и глубоких очагов эндометриоза недостаточно хорошо видны только с помощью трансабдоминального УЗИ.

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ полезно для оценки состояния мочевыводящих путей, ЖКТ и может служить важным дополнением к трансвагинальному исследованию.

Комбинированный протокол позволяет точно прогнозировать стадию эндометриоза.

Трансвагинальное УЗИ

Хотя это отличный метод выявления эндометриоза, мало, что известно об эффективности использования после операции по поводу эндометриоза.