Выбор оптимального времени эндопротезирования суставов: новые рекомендации ACR и AAHKS

Новые рекомендации ACR и AAHKS опубликованы в журнале Arthritis & Rheumatology. Документ рассматривает время плановой артропластики у пациентов с симптоматическим и рентгенологическим остеоартритом и остеонекрозом тазобедренного и коленного суставов от умеренной до тяжелой степени, когда адекватная консервативная терапия неэффективна.

Рекомендации не распространяются на пациентов с остеоартритом легкой степени, минимальной болью и минимальным ограничением функции, которые не получали какую-либо консервативную терапию. Научно обоснованные рекомендации необходимы для улучшения важных для пациента исходов, включая боль, сохранение функции суставов, контроль инфекции, госпитализацию и смерть в течение одного года.

Эксперты ACR и AAHKS подчеркивают: все рекомендации условные и основаны на доказательствах низкого качества, но среди экспертной группы достигнут консенсус в этих вопросах. Окончательное решение принимает врач вместе с пациентом с учетом его индивидуальных особенностей.

Рекомендации по оптимальному выбору времени эндопротезирования суставов

Разъяснения ACR и AAHKS положений рекомендаций

Рекомендация 1. Безотлагательно приступить к тотальному эндопротезированию вместо отсрочки артропластики на 3 месяца.

Не должно быть требований отсрочки на три месяца перед тотальным эндопротезированием. Рекомендация условная, могут быть исключения. Доказательства, подтверждающие рекомендацию, косвенные и низкого качества.

Пациенты могут отложить операцию по личным причинам или из-за имеющихся сопутствующих заболеваний, необходимости оптимизации их контроля до операции. В этих случаях рассматривают консервативное лечение для облегчения боли в ожидании операции.

Рекомендация 2. Не откладывать артропластику ради пробной физиотерапии и немедленно приступить к тотальному эндопротезированию. 

Хотя физиотерапия может быть полезна для улучшения исхода операции, отсрочка артропластики из-за этого вида лечения может вызвать усиление боли.

Однако пациенты на стационарном лечении после инсульта, со значительной мышечной слабостью в нижних конечностях, что может ограничить послеоперационную реабилитацию, могут получить пользу от отсрочки тотального эндопротезирования для проведения курса физиотерапии, чтобы улучшить послеоперационные результаты.

Исследования имели небольшой размер выборки, поэтому доказательства, подтверждающие рекомендации, являются косвенными или низкого качества.

Эффект физиотерапии в исследованиях колебался от незначительного до погранично значимого с небольшой величиной эффекта.

Рекомендация 3. Не откладывать хирургическое лечение ради пробного курса НПВП, немедленно приступить к тотальному эндопротезированию.

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) относится к одному из основных методов консервативного лечения остеоартрита, который может облегчить боль при легкой формой заболевания.

Однако пероральные НПВП связаны с побочными эффектами, например язвенной болезнью, острым повреждением почек, повышенным сердечно-сосудистым риском и кровотечением. Отсрочка эндопротезирования из-за приема пероральных НПВП может нанести вред пациенту с ограниченной клинической пользой.

Рекомендация условная, могут быть исключения, доказательства косвенные и низкого качества.

Рекомендация 4. Не откладывать хирургическое лечение ради применения брейсов и/или амбулаторных вспомогательных приспособлений, немедленно приступить к тотальному эндопротезированию.

Пациентам, которые восстанавливаются после другой операции на нижних конечностях, может быть полезно отложить эндопротезирование и использовать брейсы и амбулаторные вспомогательные средства в период восстановления. Однако применение брейсов и других ортопедических приспособлений может стать бременем для пациента, учитывая необходимость обучения правильному использованию (во избежание изменения механики походки, усиления боли и ухудшения функции).

Рекомендация 5. Не откладывать хирургическое лечение ради пробного применения внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, без промедления приступить к тотальному эндопротезированию. Рекомендация условная, могут быть исключения.

Операция может быть отложена по личным причинам или из-за сопутствующих заболеваний. Инъекции глюкокортикоидов при воспалительной артропатии, например подагре, кальций-пирофосфатном артрите, могут привести к облегчению боли.

Однако существует потенциальный вред, связанный с отсрочкой операции у больных сахарным диабетом, когда существует повышенный риск гипергликемии при внутрисуставном введении гормонов, риск инфицирования сустава, если операция проводится в течение трех месяцев после внутрисуставного введения глюкокортикоидов.

Рекомендация 6. Не следует откладывать хирургическое лечение ради введения внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты ("протезов" синовиальной жидкости), без промедления приступить к тотальному эндопротезированию. Рекомендация условная, могут быть исключения.

Данные об использовании внутрисуставных "протезов" с гиалуроновой кислотой у кандидатов на эндопротезирование ограничены. Процедура может привести к ненужной нагрузке с ограниченной пользой улучшения функции сустава и уменьшения боли для пациента.

Исключения, приведенные в первой рекомендации, также применимы для данной рекомендации.

Рекомендации 7—9. Не следует откладывать хирургическое лечение ради снижения индекса массы тела у пациентов с ИМТ выше 35.

Рекомендации условные, могут быть исключения, доказательства, подтверждающие пользу снижения веса перед операцией, косвенные или низкого качества.

Большинство исследований, подтверждающих все три рекомендации, основаны на сравнении результатов эндопротезирования у пациентов, перенесших бариатрическую хирургию, с результатами пациентов, которым ее не проводили, или сравнение результатов пациентов с ожирением с результатами пациентов с более низким ИМТ.

Хорошо известно: высокий ИМТ связан с хирургическими рисками, особенно с перипротезной инфекцией сустава. Пациентов следует информировать об этом, настоятельно рекомендовать снижение веса, если это возможно. Однако не ясно, улучшит ли отсрочка результаты хирургического лечения. Кроме того, уменьшение боли и улучшение функции сустава одинаково у пациентов без лишнего веса и при ИМТ выше 35.

ACR и AAHKS не рекомендуют использовать жесткие пороговые значения. Не всем пациентам доступна необходимая медицинская, социальная, финансовая поддержка и ресурсы для эффективного снижения веса в целом или уменьшения его в определенные сроки.

Когда потеря веса маловероятна, пациентам будет полезна повышенная мобильность после эндопротезирования для улучшения качества жизни.

Рекомендация 10. При плохом контроле сахарного диабета рекомендуется отложить тотальное эндопротезирование для улучшения гликемического контроля.

Пациенты с плохим гликемическим контролем имеют повышенный риск плохих исходов эндопротезирования. Вероятно, отсрочка хирургического вмешательства для улучшения гликемического контроля принесет пользу.

Эксперты не рекомендуют конкретное пороговое значение, а улучшение гликемического контроля в целом.

Рекомендация 11. При никотиновой зависимости рекомендуется отложить тотальное эндопротезирование для сокращения/прекращения употребления никотина.

Потребление никотина связано с повышенным медицинским и хирургическим риском при эндопротезировании. Пациентов следует информировать об этом и консультировать по методам отказа от курения.

Для пациентов с никотиновой зависимостью существует потенциальная польза отсрочки хирургического вмешательства для снижения или прекращения потребления никотина, однако качество доказательств низкое, рекомендация условная.

Эксперты подчеркивают, что решение об эндопротезировании не должно зависеть от отказа от курения. Пациент должен быть информирован о повышенных хирургических рисках, связанных с потреблением никотина, в идеале — использовать стратегии отказа от курения.

Рекомендация 12. При потере костной массы с деформацией или тяжелой нестабильностью связок рекомендуется безотлагательно приступить к тотальному эндопротезированию, а не откладывать для оптимизации неопасных для жизни состояний.

Рекомендация основана на мнении и опыте экспертов и пациентов.

Отсрочка хирургического вмешательства в этом случае может привести к увеличению нестабильности или деформации околосуставного участка кости, что может увеличить техническую сложность процедуры, риск неудачи и необходимость ревизии.

Хотя пациенты с тяжелой деформацией или нестабильностью имеют повышенный риск повторной операции, этот риск, вероятно, будет возрастать при дальнейшей отсрочке операции.

Рекомендация 13. При нейропатической артропатии рекомендуется безотлагательно приступить к тотальному эндопротезированию, а не откладывать для оптимизации не опасных для жизни состояний.

Рекомендация основана на мнении и опыте врачей и пациентов. Пациенты с нейропатической артропатией на ранних стадиях могут не испытывать сильной боли или потери функции, но может наблюдаться серьезное разрушение суставов.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов появляются боли, увеличивается степень потери костной массы и разрушения суставов. В этой ситуации выполнить эндопротезирование технически более сложно, часто требуется использование имплантатов, предназначенных для ревизионной артропластики.

Рекомендуется приступить к оперативному лечению, поскольку отсрочка операции увеличивает техническую сложность процедуры и не улучшает исходы.