Мы хорошо знаем, что для пациентов с циррозом характерны осложнения, ассоциированные с про- и антитромболитическим состоянием. Поэтому всегда встает вопрос: назначить или нет антикоагулянт и как тогда быть с риском развития кровотечений.
Мировые эксперты пересмотрели имеющиеся рекомендации у пациентов с циррозом и представили практические советы для специалистов в журнале Gastroenterology.
- Не следует рутинно проводить коррекцию тромбоцитопении и коагулопатии при проведении процедур низкого риска, к примеру, наложение лигатур на варикозное расширенные вены, парацентез, торакоцентез.
- При активном кровотечении и с целью минимизировать риск кровотечений при процедурах высокого риска:
рекомендовано меньше полагаться на показатель МНО при оценке гемостаза
- Более адекватными показателями, отражающими гемостаз, являются уровень фибриногена (целевой показатель, >120 мг/дл) и показатели тромбоэластографии (ТЭГ).
- Использование прокоагулянтов, тромбоцитов или свежезамороженной плазмы, может привести к инфекциям, трансфузионным и иммунологическим осложнениям при чрезмерном использовании. Альтернативой можно считать использование
антифибринолитической терапии, такой как транексамовая кислота у пациентов с персистирующим кровотечением из слизистой оболочки или пункционной раны
десмопрессин у пациентов с почечной недостаточностью
Антикоагулянтная терапия
- терапию антикоагулянтами следует назначить у пациентов с симптомным тромбозом глубоких вен или тромбозом портальной вены. Рекомендовано введение гепарина
- лечение второстепенных тромбозов следует рассмотреть у кандидатов на трансплантацию, как так развитие массивного тромбоза может оказать влияние на исход операции
- для лечения тромбоза портальной вены можно использовать низкомолекулярный гепарин, прямые антикоагулянты и антагонисты витамина К.
- после инициации антикоагулянтной терапии по поводу тромбоза воротной вены 6-месячное наблюдение с проведением визуализации следует провести для оценки эффективности терапии
Заключение
Таким образом, некоторые традиционные представления о лечении коагулопатий у пациентов с циррозом должны быть пересмотрены, включая коррекцию МНО и тромбоцитов при процедурах низкого риска и более агрессивную позицию в лечении случайно выявленных тромбозов воротной вены.
Источник: Jacqueline G. O’Leary, Charles S. Greenberg, Heather M. Patton, Stephen H. Caldwell. Gastroenterology 2019 Apr 12.
