Стесненная в своей свободе жизнь

Отделяя боль от страдания

Вот только повзрослевшее и поумневшее человечество задалось непростыми вопросами: каковы механизмы этого разноликого явления; насколько оно во благо, а насколько – во зло; нужно ли с болью бороться или мириться? Комплексным изучением проблем острой и хронической боли, ее патофизиологии, системы повреждающих воздействий, улучшением качества диагностики, а также разработкой совершенных методов устранения сегодня занимается самостоятельный раздел клинической практики – алгология. И врач-алголог хорошо знает, что затянувшаяся боль начинает по-своему перестраивать организм, который призвана защищать, далеко отклоняясь от изначального повреждающего фактора, превращаясь из защитного механизма – в патогенный. В организме, не умеющем избавляться от боли, наступают серьезные физиологические и биохимические сдвиги. Боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма: повышается давление, появляется тахикардия, нарушается ритм сердца. Каждый болезненный эпизод остается в так называемой болевой памяти, вызывая более обостренную реакцию на последующие импульсы. Не говоря уже о большой вероятности хронификации боли и стрессе, мешающем выздоровлению, депрессивном состоянии...

Но когда боль переходит грань добра и зла? Ведь выраженность боли – одного из самых распространенных симптомов в медицине – определить какими-либо инструментальными или лабораторными способами чрезвычайно сложно. По крайней мере, рутинных методов для широкой клинической практики нет.

Этим вопросом ученые задались давно. Первые попытки объективизации боли – создания универсальной шкалы интенсивности боли с возможностью ее калибровки под конкретного человека – мягко говоря, были малогуманными и до сих пор вызывают споры. К примеру, в 1940 г. исследователи из Корнельского университета, создавая свою количественную шкалу, субъектам эксперимента причиняли боль тепловым воздействием на лоб (в течение 3 секунд). Просмотрев тысячи измерений, ученые создали шкалу от 0 до 10,5 долов (от лат. dolor – боль). К слову, при 8 долах устройство оставляло на лбу испытуемого ожог 2-й степени.

С тех пор многое изменилось. Сегодня врачи используют разнообразные шкалы: Вербальная описательная шкала оценки боли – Verbal Descriptor Scale (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990); Числовая шкала боли, ЧСБ – Numeric Pain Scale, NPS (McCaffery М., Beebe A., 1993); Pain scale of Bloechle et al. (Bloechle C., Izbicki J. R. et al., 1995); Critical Care Pain Observation Tool, СРОТ (Gelinas С., Fortier М. et al., 2004); Модифицированная лицевая шкала боли, The Faces Pain Scale-Revised (FPS-R), (Von BaeyerC. L. et al., 2001) и пр.

Но даже общепринятая сейчас Визуальная аналоговая шкала, ВАШ – Visual Analogue Scale, VAS (Huskisson E. С., 1974), позволяющая пациенту самостоятельно определить интенсивность своей боли, вызывает у ученых и практикующих врачей справедливые нарекания – слишком высокая степень субъективности и разница в интерпретации полученных результатов у различных специалистов.

Что ж, все люди совершенно по-разному переносят боль – у каждого свой порог болевой чувствительности. Да и сама боль – понятие клинически и патогенетически сложное, неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации, по субъективным проявлениям/ощущениям. А если ей сопутствуют и другие симптомы…

…Как у этой покупательницы, стоящей перед аптечным прилавком и выбирающей болеутоляющее средство от цистита. 

Чтобы не было мучительно больно…

«Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь?»

Именно такую характеристику философ К. Маркс дал болезни. Она особенно актуальна, если заболевание сопровождается болевым синдромом. Даже боль в порезанном пальце может сказаться на привычном ритме жизни. А что уж говорить, если адская боль сводит низ живота, а взбесившийся мочевой пузырь в очередной раз гонит в туалет и жуткими болями, резями и жжением сопровождает свое опорожнение.

Увы, это состояние хорошо знакомо многим женщинам (реже – мужчинам) – сказываются физиологические особенности, ведь их короткая (в среднем на порядок короче мужской) и широкая уретра открывает легкий доступ инфекции к мочевому пузырю. Основными виновниками цистита (80–90%) становятся пресловутые E.coli, кишечные палочки (в 10–15% – Staphilococcus saprophyticus). Это благодаря их усилиям воспаляется слизистая мочевого пузыря, становится отечной, гиперемированной, а постоянные болевые импульсы, исходящие от нее, заставляют сокращаться детрузор. Повышающееся давление внутри пузыря реагирует даже на небольшое количество мочи позывом на мочеиспускание. Изнуряющие боли не оставляют больного ни днем, ни ночью. Такие симптомы объединяются под общим названием «дизурия» – боль и жжение при мочеиспускании, учащенные позывы на мочеиспускание. Кстати, при цистите боли могут быть не только острые, но и тянущие, тупые, схваткообразные. Согласитесь, при таком состоянии трудно говорить о качестве жизни, даже удовлетворительном. А острый цистит ежегодно выбирает примерно 11% новых жертв из женской популяции. Около половины всех женщин мира на протяжении жизни переносят по меньшей мере один «симптоматический» эпизод этого инфекционно-воспалительного заболевания¹. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита². В Соединенных Штатах в год с инфекциями мочевых путей связано почти 7 млн посещений врачей, 1 млн посещений отделений неотложной помощи плюс 100 тыс. госпитализаций, прямые затраты на лечение составляют 1,6 млрд долларов^3,4.

Впрочем, это официальные данные, а фармацевты наверняка могут сказать: больных циститом гораздо больше, просто далеко не все они ходят по врачам, некоторые, следуя «бабкиным рецептам», готовят травяные снадобья.

Но в отличие от наших древних пращуров (с инфекциями нижних мочевыводящих путей были хорошо знакомы еще древние египтяне, называвшие их «испускание тепла из мочевого пузыря» – папирус Эберса, около 1550 г. до н. э.), современные эскулапы прекрасно знают, что бороться с болью можно лишь избавлением от причин, ее вызвавших. При этом, назначая патогенетическую терапию, они не забывают о симптоматической, позволяющей снять боль в то время, когда ЛС первой линии только развивают свой эффект.

С патогенетической терапией сегодня все понятно: поскольку цистит провоцируется условно-патогенной микрофлорой, то ее основой становятся пероральные антибиотики. Труднее обстоит дело с выбором препаратов симптоматической терапии – важной части лечения цистита. Рекомендуются, как правило, спазмолитики, снимающие спазм гладкой мускулатуры стенки мочевого пузыря. Часто назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)². Благодаря способности этой группы средств препятствовать синтезу медиаторов воспалительного процесса уменьшается отек мочевого пузыря, улучшается микроциркуляция в его тканях и, как следствие, снижается болевой синдром, вызванный воспалением. НПВП, без сомнения, очень популярны в нашей стране – только в 2017 г. их было продано 125 млн упаковок⁵. Однако гастроэнтерологи не устают повторять, что за этим есть серьезная проблема в виде побочных эффектов (язвы, кровотечения). Им вторят и кардиологи, напоминая о сердечных осложнениях⁵.

Более того, передача и модуляция болевого импульса сложны и многофакторны, поэтому далеко не всегда удается подавить боль (а если и удается, то кратковременно) каким-либо одним фармакологическим агентом. Поэтому ряд уважаемых медицинских организаций (ВОЗ, Американская Ассоциация боли, Американский колледж ревматологов) рекомендуют комбинированную анальгетическую терапию боли⁶. 

У дизурии есть только 20 минут

Конечно, западным специалистам в этом плане несколько проще. Номенклатура используемых в США и странах ЕС анальгетиков (по показаниям, биологическим механизмам действия, количеству разрешенных для анальгезии веществ и т.д.) в несколько раз больше по сравнению с Россией. Потребность российских пациентов в эффективных анальгетиках далеко не полностью обеспечивается.

Поэтому появление на нашем рынке нового препарата с обезболивающим действием, направленного на устранение симптомов дизурии, вызывает повышенный интерес и надежду. В 2018 г. государственную регистрацию получил препарат Феназалгин® (МНН Феназопиридин)¹¹. Надо оговориться: новый он в нашей стране, а у коллег на Западе его действующее вещество – феназопиридин – известно с 1914 г.⁷(!), даже несмотря на то, что точный механизм его действия не полностью изучен. Более ста лет он доказывает свое избирательное анальгезирующее действие именно в нижних мочевых путях (по данным Aizawa et al. ⁸, феназопиридин оказывает действие путем прямого ингибирования афферентных Aδ-волокон, отвечающих за передачу интенсивной, острой локальной боли, например связанной с раздражением стенок мочевого пузыря при его воспалении), устраняя симптомы дизурии уже через 20 минут после приема⁹.

Это исключительно селективное действие отличает препарат (по состоянию на январь 2019 г. на территории РФ – единственное зарегистрированное лекарственное средство, содержащее МНН феназопиридин¹²) от других средств, применяемых для купирования дизурии (спазмолитиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств).

Важное достоинство феназопиридина еще и в том, что он хорошо дополняет патогенетическую терапию цистита, помогая пациенту избавиться от боли и жжения при мочеиспускании в то время, пока антибиотики только развивают свое действие¹⁰. Согласитесь, пара дней, отнятые у мучительной боли, это не так уж и мало. 

Феназалгин®:

• селективно работает именно в мочевых путях – оказывает прямое местное анальгизирующее действие, облегчает симптомы дизурии, такие как боль и жжение, вызванные инфекцией, травмой, хирургическим вмешательством или эндоскопическими процедурами¹¹;
• снижает частоту мочеиспускания¹¹;
• облегчает симптомы при цистите в течение 20 минут после приема⁹;
• феназалгин® + фосфомицин или иная антибактериальная терапия – рациональная комбинация для терапии цистита¹⁰;
• принимается взрослыми по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день, не более 2 дней (в том числе в сочетании с противомикробными средствами)¹¹. 

Конечно, при приеме антибиотиков дизурия постепенно уйдет вместе с циститом. Так должен ли врач добавлять что-то еще к антибактериальной терапии? Вопросов нет – достаточно спросить у больного, готов ли он терпеть эту выматывающую боль и другие не менее «приятные» проявления, если есть препарат, который может помочь избавиться от них уже через 20 минут от приема? У современной медицины на этот счет сомнений нет: не стоит терпеть боль, с ней надо бороться. 

1. Foxman B., Barlow R., D'Arcy H. et al. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000. 10(8), p. 509–515.
2. Министерство здравоохранения РФ. Российское общество урологов. Клинические рекомендации. Цистит. 2016.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002. 113, p. 5–13.
4. Mazzuli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol. 2002. 168, p. 1720–1722.
5. Каратеев А.Е. и др. Факторы, влияющие на результаты анальгетической терапии. Результаты российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для обезболивания: терапевтический анализ). Терапевтический архив. 2018; 06: 65-73.
6. Ананьева Л.П. Рациональная терапия боли – комбинация анальгетиков. РМЖ. № 5 от 06.03.2004. С. 367–372.
7. Aizawa N., Wyndaele J.J. Effects of phenazopyridine on rat bladder primary afferent activity, and comparison with lidocaine and acetaminophen. Neurourol Urodyn. 2010. Nov., 29(8), p. 1445–50.

На правах рекламы