Несколько слов о проблеме
Как показывает статистика, инфекционно-воспалительные заболевания в гинекологии никогда не относились к числу редких патологий, на протяжении многих десятилетий их число остается стабильно высоким. Но врачей тревожит не столько распространенность гинекологических инфекций, сколько тот факт, что они оказываются самой частой причиной нарушений репродуктивного здоровья – бесплодия, невынашивания беременности, внематочной беременности.
Механизмы влияния инфекционно-воспалительного заболевания на женский организм разнообразны. Воспалительные изменения в яичниках и эндометрии приводят к снижению образования гормонов (эстрогенов и прогестерона), нарушают процесс овуляции. Длительное присутствие возбудителей инфекции в организме женщины зачастую приводит к изменениям в иммунных реакциях, которые в дальнейшем могут стать причиной невынашивания беременности. Причем многие из перечисленных изменений могут быть практически необратимыми, т.е. женщина лишается возможности родить ребенка. И к сожалению, к таким тяжелым последствиям могут привести не только печально известные ИППП (такие как сифилис или гонорея), но и заболевания, которые многие пациенты не считают опасными – хламидиоз, микоплазмоз, вульвовагинальный кандидоз, герпетические инфекции и т.д. А между тем именно эти инфекции в последнее время распространились очень широко и все чаще становятся важнейшим фактором риска развития бесплодия и других репродуктивных проблем.
Кто виноват?
Список актуальных сегодня инфекционно-воспалительных заболеваний достаточно велик и разнообразен по своей этиологии. Но к наиболее широко распространенным патологиям принято относить кандидозный вагинит («молочницу»), неспецифический бактериальный вагинит, бактериальный вагиноз (влагалищный дисбактериоз), хламидиоз, трихомониаз, а также микоплазменную, уреаплазменную и герпетические инфекции.
Строго говоря, бактериальный вагиноз не считается заболеванием, это клинический синдром для которого характерно уменьшение числа населяющих влагалище лакто- и бифидобактерий, а также бурное размножение условно патогенной флоры. Однако недооценивать это нарушение не стоит, т.к. оно встречается очень часто и сегодня расценивается как один из основных факторов риска инфекционно-воспалительных заболеваний. В первую очередь это обусловлено тем, что изменение влагалищной микрофлоры отрицательно влияет на активность местного иммунитета.
Грибковые инфекции, в первую очередь – хорошо всем известный кандидоз, практически не уступают по распространенности бактериальному вагинозу. И к сожалению, во многих случаях у женщины выявляются повторные эпизоды инфекции, а часть пациенток сталкивается с таким неприятным явлением, как хронический кандидоз, который обостряется несколько раз в год и крайне тяжело поддается лечению.
Характерная черта неспецифического бактериального вагинита – большое разнообразие потенциальных возбудителей, как проникших в организм извне, так и постоянно присутствующих условно патогенных микроорганизмов (гарднерелл, стрептококков, стафилококков, кишечных палочек и т.д.). Но что особенно важно, во многих случаях бактериальный вагинит развивается как результат длительно существующего дисбактериоза и практически сразу приобретает малосимптомное хроническое течение.
Среди «классических» инфекций передающихся половым путем наибольшее значение сегодня придается хламидиозу, трихомониазу и гонорее, частота которых за последние десятилетия существенно выросла, причем широко распространились антибиотикорезистентные штаммы. Ну и конечно, не стоит недооценивать вирусные инфекции – генитальный герпес, цитомегаловирус и папилломавирус, которые сложно поддаются лечению и способны долгое время скрыто присутствовать в организме женщины
Современные реалии
Несмотря на то что все эти инфекции достаточно хорошо изучены и современная медицина обладает внушительным арсеналом средств для борьбы с ними, выбор оптимального метода лечения по-прежнему остается непростой задачей. И во многом это обусловлено изменениями, которые за последние годы произошли в течении этих заболеваний.
Так, например, одной из наиболее острых проблем стало широчайшее распространение микробной резистентности к основным группам антибактериальных препаратов – сульфаниламидам, пенициллинам, фторхинолонам и т.д. Сюда же можно отнести и возросшую популярность самолечения, и низкую комплаентность пациентов, которые не только способствуют отбору наиболее устойчивых к лечению возбудителей инфекции, но и создают все условия для развития хронических рецидивирующих форм заболеваний.
Также надо отметить возросшую роль условно патогенных возбудителей в развитии воспалительных процессов. Это очень серьезно затрудняет лабораторную диагностику, т.к. даже при обнаружении того или иного микроорганизма не всегда удается точно установить «виновника». К тому же в такой ситуации даже после адекватной терапии сохраняется риск рецидивов.
И не последнюю роль здесь играет ухудшение иммунологического статуса пациенток, которое отмечают многие специалисты. Снижение общей резистентности организма и падение активности местного иммунитета может быть вызвано самыми разными факторами – от перенесенных заболеваний до особенностей образа жизни и наличия вредных привычек. Еще одна важнейшая особенность многих воспалительных гинекологических заболеваний сегодня – это смешанный характер инфекции. Подобные микст-инфекции, как правило, с трудом поддаются лечению, имеют нетипичную клиническую картину, более длительное течение и склонность к развитию осложнений.
Возможности терапии: общие принципы
Несмотря на все разнообразие и особенности течения различных вариантов вагинальных инфекций, можно выделить несколько общих принципов их лечения.
1 В первую очередь – это точное выявление возбудителя инфекционного процесса, в идеале – с определением его чувствительности к препаратам. Понятно, что в амбулаторных условиях возможности диагностики весьма ограничены, особенно за пределами крупных городов. Но, как минимум, исключить присутствие возбудителей специфических ИППП (трихомонад, хламидий, гонококков и т.д.), необходимо.
2 Также важно не просто назначить какой-либо эффективный препарат, но подобрать пациентке оптимальное комплексное лечение (этиотропное и симптоматическое), включающее в себя системную и местную терапию с использованием препаратов разных групп, физиотерапию, а также рекомендации по питанию и образу жизни.
3 Если речь идет о хронических рецидивирующих заболеваниях, следует обязательно выявить и по возможности устранить или компенсировать наиболее важные факторы риска, препятствующие полноценному выздоровлению (обменные и гормональные нарушения, хронические заболевания и т.д.).
4 Завершать основной курс лечения должен восстановительный период с использованием иммуномодуляторов, нормализующих местный иммунитет, а также пре- или пробиотиков, восстанавливающих нормальный состав влагалищной микрофлоры.
Из лекарственных групп наиболее часто применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия, активные в отношении основных грамотрицательных и грамположительных возбудителей (в т.ч специфических). Препаратами выбора при амбулаторном лечении вагинальных инфекций чаще всего становятся защищенные полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, тетрациклины, а также препараты, обладающие комплексным противопротозойным и антимикробным действием.
Учитывая длительность курса антибактериальной терапии, пациентке в обязательном порядке профилактически назначаются противогрибковые средства (в основном из группы триазолов).
Также в последнее время большое значение придается методам иммунокоррекции, которые, как считается, повышают эффективность лечения, а главное – снижают риск рецидивов. С этой целью могут назначаться как препараты интерферона или его индукторы, так и различные адаптогены. В некоторых случаях комплексное лечение дополняется системной энзимотерапией, назначением протеолитических ферментов, которые потенцируют действие антимикробных средств, уменьшают патогенность возбудителей и выраженность симптомов инфекции. В качестве симптоматической терапии считается обоснованным назначение НПВП, обезболивающих и седативных средств, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию и регуляцию окислительно-восстановительных процессов.
Необходимо сказать, что комплексное лечение, хотя и позволяет воздействовать на все основные патогенетические механизмы заболевания, для пациента может оказаться крайне неудобным и дорогостоящим. Решить эту проблему и повысить комплаентность женщины позволяют топические комплексные препараты – в виде вагинальных таблеток и суппозиториев. В состав таких средств обязательно входит антибиотик широкого спектра действия, дополненный противовирусным и фунгицидным компонентом, а в некоторых случаях пребиотиком или иммуномодулятором, что особенно важно при высокой распространенности смешанной бактериально-вирусной инфекции.
Важное преимущество местной терапии – минимальный риск побочных реакций, небольшое количество противопоказаний, а также возможность быстро создать и длительно поддерживать терапевтическую концентрацию активных веществ непосредственно в очаге инфекции. Ну и конечно, такой метод лечения прост и удобен для пациенток, которые избавляются от необходимости одновременного приема нескольких монопрепаратов.
В настоящее время выпускается множество комбинированных топических препаратов, которые могут использоваться для лечения неспецифических бактериальных инфекций, бактериального вагиноза, а также заболеваний вызванных микст-инфекциями. Но, разумеется, необходимо не забывать, что даже применение препарата, обладающего комплексным действием, не отменяет всех остальных общетерапевтических мер, включая физиотерапию, диетические ограничения, а также устранение основных факторов риска.
