О массовой распространенности этих заболеваний хорошо известно и сотрудникам аптек, которые ежедневно не только консультируют покупателей по поводу приобретения какого-либо противопростудного препарата, но и отвечают на вопросы об особенностях течения ЛОР-инфекций, и даже принимают на себя ответственность за выбор оптимального метода их лечения. В такой ситуации особенно остро стоит вопрос необоснованного применения антибактериальных препаратов и последующее за этим формирование микробной антибиотикорезистентности.
Несколько слов о самой проблеме…
Как известно, к инфекционным заболеваниям ЛОР-органов принято относить воспалительные патологии среднего уха (отиты), околоносовых пазух (риносинуситы), глотки и миндалин (тонзиллофарингиты). Повышенное внимание медиков к этим заболеваниям объясняется их высокой распространенностью, особенно среди детей первых лет жизни. Патогенетической основой ЛОР-болезней в большинстве случаев становится воспалительный процесс, который развивается как осложнение ОРВИ. Проникновение вирусов в слизистую оболочку верхних дыхательных путей приводит к возникновению катарального воспаления, избыточному образованию слизистого секрета и его застою. Нарушение выведения мокроты из дыхательных путей лишает ее антимикробных свойств и создает благоприятные условия для проникновения патогенных микроорганизмов в клетки слизистой оболочки.
Если на этом этапе пациенту не было назначено адекватное лечение, направленное на подавление основной причины заболевания – бактериальной инфекции, воспаление может перейти в хроническую форму, а возбудители гематогенным путем распространятся по организму, формируя новые очаги инфекции и провоцируя такие серьезные осложнения, как ревматические пороки сердца, острый гематогенный остеомиелит, стафилококковая деструктивная пневмония и т.д. Для того чтобы предупредить риск развития гнойных осложнений (абсцессов, флегмон, ревматической лихорадки и т.д.), уменьшить выраженность симптомов и продолжительность заболевания, а также устранить возбудителя инфекции, назначается системная антибактериальная терапия.
К сожалению, на сегодняшний день все чаще встречаются случаи, когда даже своевременное назначение антибиотиков не дает необходимого эффекта. Причина этого хорошо известна как врачам, так и фармацевтам – постоянный рост числа микроорганизмов, резистентных и полирезистентных к антибиотикам.
Антибиотикорезистентность: кто виноват и что делать?
Антибиотикорезистентность, т.е. устойчивость микроорганизмов к действию антибактериальных средств, может сформироваться следующим образом:
- микроорганизмы начинают синтезировать ферменты (бета-лактамазы), нейтрализующие активность лактамных антибиотиков;
- проницаемость микробной клеточной стенки избирательно (для определенного препарата) увеличивается;
- бактериальная клетка приобретает способность быстро выводить лекарственное вещество;
- место действия антибиотика в микробной клетке изменяется.
В последнее время нечувствительность болезнетворных микроорганизмов стала настолько распространенным явлением, что у пациентов возникло устойчивое заблуждение о полной бесполезности любых антибактериальных препаратов. Что интересно, параллельно с этим также широко распространилось мнение о том, что появление любой микробной инфекции требует назначения самых эффективных антибиотиков максимально широкого спектра действия, т.к. только такое лечение поможет справиться с инфекцией и предупредить появление резистентности. Конечно же, подобное отношение ошибочно и может привести к неприятным последствиям для здоровья пациента, особенно когда речь идет о лечении маленького ребенка.
Основными принципами лечения ЛОР-инфекций являются эмпирическое назначение системной антибактериальной терапии (с учетом распространенности типичных возбудителей и их чувствительности к препаратам), восстановление мукоцилиарного клиренса и проходимости дыхательных путей. Антибиотики, назначаемые эмпирическим путем, должны отвечать следующим критериям:
- спектр антибактериальной активности выбранного препарата должен включать предполагаемого возбудителя;
- путь введения и разовая дозировка препарата должны наилучшим образом обеспечивать контакт антибиотика с возбудителем в течение определенного периода времени;
- лекарственное вещество должно обладать способностью избирательно накапливаться в очаге воспаления в количестве, достаточном для поддержания терапевтического эффекта;
- кратность приема антибиотика, а также рекомендованные разовые дозы и продолжительность курса лечения должны строго соблюдаться пациентами;
- применение антибиотика не должно сопровождаться серьезными побочными реакциями.
Назначение антибактериальной терапии для лечения ЛОР-инфекций у детей, помимо перечисленных требований, должно также учитывать ряд специфических возрастных ограничений:
- антибактериальная терапия может быть назначена ребенку только по рекомендации лечащего врача;
- в педиатрической практике для лечения ЛОР-инфекций не назначаются антибиотики сверхширокого спектра действия. Эта группа препаратов может использоваться только в условиях стационара для подавления тяжелых госпитальных инфекций;
- не рекомендуется использовать антибиотики из группы новых фторхинолонов (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин). Они нашли широкое применение у взрослых пациентов, но у детей в настоящее время применяются весьма ограниченно;
- для лечения детей не используются потенциально токсичные антибактериальные препараты, широко известные негативными побочными эффектами (тетрациклины, котримоксозол, аминогликозиды, хлорамфиникол);
- для лечения ЛОР-инфекций у детей не назначаются антибиотики, спектр действия которых не включает наиболее распространенных возбудителей (сульфаниламиды, оксациллин, линкомицин, гентамицин);
- в амбулаторных условиях для лечения детей рекомендуется назначать антибактериальные препараты в виде пероральных лекарственных форм (сиропов, суспензий и т.д.).
В настоящее время для повышения эффективности лечения ЛОР-инфекций и снижения риска формирования антибиотикорезистентности разработаны общепринятые схемы рациональной антибактериальной терапии наиболее распространенных воспалительных ЛОР-заболеваний.
Тактика лечения некоторых ЛОР-инфекций
Острый риносинусит. Наиболее типичным возбудителем острого риносинусита считается пневмококк, несколько реже удается выявить гемофильную палочку и моракселлу. В отдельных случаях определяются гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк. Поэтому в качестве препаратов выбора при остром риносинусите обычно рекомендуются амоксициллин/клавуланат, макролиды (кларитромицин, доксициклин, азитромицин) и цефалоспорины второй генерации (цефуроксима аксетил). Тяжелое течение заболевания требует перехода на инъекционные формы ампициллина/сульбактама и цефалоспоринов третьей генерации (цефатоксима, цефтриаксона, цефоперазона). Переход риносинусита в хроническую форму говорит о необходимости использования фторхинолонов (моксифлоксацина, гемифлоксацина, нитроимидазола, метронидазола).
Тонзиллит и тонзиллофарингит. Причиной тонзиллита и тонзиллофарингита в большинстве случаев является печально известный бета-гемолитический стрептококк группы А (S. Piogenes), значительно реже удается выявить золотистого стафилококка, гемофильную палочку и энтеробактерии. Еще более редким случаем считается обнаружение синегнойной палочки. Поэтому препаратами первого выбора чаще всего становятся бензилпенициллин, амоксициллин и цефалоспорины первой генерации (цефадроксил). В случае индивидуальной непереносимости лактамных антибиотиков рекомендовано назначение линкосамидов (клиндамицина и линкомицина), а также макролидов (кларитромицина, азитромицина, спирамицина и рокситромицина). Если бактериологическое исследование подтвердило наличие пневмококка, препаратом выбора должен стать азитромицин. Рецидивирующее течение инфекции и хронические формы тонзиллофарингита являются показанием к назначению цефалоспоринов второго поколения (цефуроксима аксетила) или линкосамидов (линкомицина, клиндамицина).
Острый средний отит. Причиной острого среднего отита также чаще всего становятся пневмококки, гемофильная палочка и моракселла. Поэтому в качестве этиотропного лечения пациентам с отитом назначают пероральные формы амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов второй и третьей генерации (цефуроксима аксетила, цефтриаксона). При индивидуальной непереносимости лактамных антибиотиков альтернативой становятся макролиды (кларитромицин, азитромицин). Если бактериологическое исследование подтверждает наличие у пациента синегнойной палочки (P. Aeruginosa), это служит показанием для использования аминогликозидов – второй (тобрамицин, нетилмицидин) и третьей (амикацин) генерации. Параллельно с ними назначаются азлоциллин, тазобактам или цефалоспорины третьей генерации (цефтазидим, цефоперазон). Особенностью наружного отита нередко становится нечувствительность его наиболее типичного возбудителя (золотистого стафилококка) к антибиотикам пенициллиновой группы. В этом случае рекомендуется назначение оксациллина, сульбактама или цефалоспоринов первой генерации (цефалексин, цефадроксил). Стоит отметить, что при наружном отите нередко удается справиться с инфекцией при помощи топических препаратов, без назначения системной антибактериальной терапии.
Заключение
Конечно, в рамках одной публикации не стоит даже пытаться подробно рассмотреть все основные вопросы антибактериальной терапии ЛОР-заболеваний у детей. Были упомянуты лишь наиболее частые случаи, с которыми приходится сталкиваться как педиатрам, так и сотрудникам аптек. Но мы надеемся, что этот разговор поможет уважаемым читателям легче ориентироваться в основных критериях выбора антибактериальных препаратов и особенностях их применения в педиатрической практике.
