Каждые три недели
Корреспондентам «ФВ» при подготовке этого материала пришлось пройти тем же путем, который проходят пациенты в попытках получения обезболивающего ЛП. В самом начале 2015 г., 6 января, в СМИ появилось сообщение о самоубийстве Анатолия Кудрявцева, генерал-лейтенанта ВВС в отставке. «По данному факту начата доследственная проверка, по результатам которой будет принято процессуальное решение», — пояснила в интервью Интерфаксу официальный представитель ГСУ СК РФ по Москве Юлия Иванова. Редакция «ФВ» попыталась получить официальные комментарии от медработников и представителей столичного здравоохранения. Пациент проживал на Мичуринском проспекте и был приписан к ГБУЗ «Городская поликлиника № 8 ДЗМ». В данной поликлинике корреспонденту «ФВ» подтвердили, что у них в реестре был такой пациент. От каких-либо пояснений медработники отказались, сославшись на то, что главного врача поликлиники Лейлы Очиенг до середины февраля не будет в Москве. При этом сообщили, что комментировать данную ситуацию она сможет только с разрешения Департамента здравоохранения г. Москвы. В столичном департаменте на официальный запрос редакции «ФВ» ответили молчанием. 26 января 2015 г. на ленте Интерфакса появилось очередное сообщение об онкологическом суициде: в Москве из пистолета пытался застрелиться 82-летний пациент. Больного экстренно госпитализировали, в тот же день он скончался в реанимации.
Жить стало легче
В конце января в прессе появилось сообщение: Департамент здравоохранения г. Москвы издал приказ о совершенствовании оказания паллиативной медицинской помощи онкологическим больным. Согласно новому документу, стационарам и хосписам предоставляется возможность при переводе пациента в учреждения амбулаторно-поликлинического звена выписывать необходимые болеутоляющие ЛП на срок до пяти дней. При этом руководители московских стационаров должны направлять в учреждения первичного звена информацию о паллиативных пациентах за сутки до их предполагаемой выписки.
Врачебное сообщество ставит под сомнение эффективность данных законодательных новелл. «Тупик какой-то. Опять желание все отрегламентировать. Почему нельзя позволить врачам выписывать столько наркотиков, сколько надо и когда надо? Какие-то мнимые улучшения — пять дней. Завтра еще десяток пациентов покончат с собой, и в ответ будет издан приказ про семь (10, 15, какая разница сколько?!) дней», — отмечает зав. отделением кардиореанимации ГКБ № 29 (Москва) Алексей Эрлих.
Девятого января 2015 г. в столичных поликлиниках прошел специальный рейд. Специалисты московского Департамента здравоохранения совместно с представителями фондов «Вера» и «Подари жизнь» проехали по нескольким поликлиникам, чтобы посмотреть, как быстро в праздничный день можно получить обезболивающий препарат. Самой большой проблемой оказалась именно выписка рецепта. «Принимаемые приказы на практике зачастую не выполняются. Врачи не назначают морфин, потому что боятся проверок ФСКН, неадекватно оценивают интенсивность боли пациента, не учитывают его психоэмоциональное состояние, не знают о вышедшем приказе, не знают, как оформлять рецепты», — рассказывает президент фонда «Вера» Нюта Федермессер. По мнению директора фонда «Подари жизнь» Екатерины Чистяковой, определенные сбои связаны также с несовершенством системы госзакупок: «Лекарственное обеспечение не сбалансировано и, как следствие, схема обезболивания иногда подбирается не оптимальная, а по принципу «из того, что было». По данным главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения г. Москвы по паллиативной медицинской помощи Дианы Невзоровой, в столице самая сложная ситуация с получением обезболивания складывается там, где нет хосписов и выездных служб — в Западном и Восточном округе, а также на территории Новой Москвы. На этих территориях сохраняется большое число вызовов «скорой помощи» к пациентам, страдающим от боли. Эксперты единодушны во мнении — вопрос доступности обезболивания должен решаться на федеральном уровне. Наличие в городах своих приказов по работе с наркотиками неизбежно будет усложнять доступ пациентов к обезболиванию. Ведь любое изменение в федеральном законодательстве будет требовать соответствующих изменений в региональных положениях, а это приводит к потере времени. Часто региональные приказы строже федеральных из-за нежелания медчиновников идти на риск.
Где родился
По итогам проверки и совместного совещания представителей Департамента здравоохранения г. Москвы и благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь» был принят ряд важных решений. В том числе в ближайшее время будет обсуждаться вопрос обеспечения обезболивающими препаратами онкологических пациентов ведомственных военных поликлиник. Департамент здравоохранения г. Москвы будет вести регулярный мониторинг ситуации и сравнивать ее с европейскими стандартами. Так же будет усилена образовательная составляющая для врачей, работающих с данной группой пациентов.
А пока прогрессивные меры находятся в разработке, жизнь идет своим чередом. «В преддверии праздничных или долгих выходных доктора выписывают на две-три ампулы больше, — поясняет зам. главного врача Лискинской ЦРБ (Воронежская обл.) Елена Бережная. — Если из выписанных 20 ампул использована только одна, это уже нарушение. А возврат до пяти ампул возможен. Главное, чтобы пациенту было предоставлено достаточное количество лекарства». Оформление согласований в Лискинской ЦРБ не проблема. «Если пациент звонит своему врачу даже в пятницу вечером, доктор связывается с зам. главного врача по амбулаторно-поликлинической службе или зав. поликлиникой. Мы приезжаем на место. Смотрим, сколько ЛП было выписано. Можем привлечь зам. главного врача из стационара. Подписи ставятся быстро», — продолжает г-жа Бережная. Сотрудники аптеки тоже всегда на связи. «В праздничные дни организовано дежурство и на рабочем месте, и на дому», — поясняет зав. аптекой Лискинской ЦРБ Наталья Ковальчук. По ее словам, существующая проблема наиболее актуальна в крупных городах: «В мегаполисах люди опираются не друг на друга, а на бюрократические догмы. Вовремя пришел, не вовремя, по своему участку, не по своему. У нас такой проблемы нет. Все друг у друга на виду, между собой всегда на связи и в случае какой-то острой необходимости мы всегда можем быстро отреагировать и оказать помощь».
Оборот наоборот
В Санкт-Петербурге на сегодняшний день работают четыре хосписа для взрослого населения общей мощностью 165 коек и четыре отделения хосписов в многопрофильных стационарах общей мощностью 85 коек. 12 аптечных учреждений имеют лицензию на распространение наркотических и психотропных препаратов. Это очень мало, считает член Совета Федерации от Санкт-Петербурга, первый зам. председателя Комитета СФ по социальной политике Людмила Косткина: «Правда, включение хосписов в структуру онкологической помощи позволило Петербургу обеспечить четкую преемственность и непрерывность ведения лиц со злокачественными новообразованиями от установки диагноза до последнего дня жизни».
Но остра, конечно, проблема кадров. Проф., директор Санкт-Петербургского клинического научно-практического онкологического центра, главный химиотерапевт города Владимир Моисеенко считает, что ситуация не так быстро, как хотелось бы, но все-таки меняется к лучшему: «Основная проблема в том, что уже выросло новое поколение врачей, которые никогда не назначали наркотических препаратов. У меня есть Фармацевтический справочник отца, изданный в 1947 г., где опий практически на каждой странице, и кодеин в высоких дозах, и даже героин. Это активно использовалось в медицине, а наркоманов можно было по пальцам сосчитать, и все их в городе знали. А сейчас все с точностью до наоборот. Доктора реально боятся назначать наркотические препараты».
В Ульяновской области на учете в регистре состоят 28 844 пациента со злокачественными новообразованиями. Из них в IV клинической группе 2377 человек. Вопросы изменения нормативно-правовых документов, регулирующих оборот наркотических средств и психотропных веществ, рассматривались на Совете главных врачей ЛПУ региона, на совещании с главными медсестрами. В 2014 г. врачами ГУЗ «Ульяновский клинический онкологический диспансер» было выполнено 99 кураторских выездов в учреждения первичного звена. Эти и другие меры направлены на повышение доступности наркотических анальгетиков онкологическим пациентам. «Я считаю, что должна быть введена некая либерализация в использовании наркотических средств в медицинских целях. Контроль должен быть, но он должен быть более мягким. Ответственность, которая возлагается на докторов в том виде, как сейчас, просто лишает их возможности оказывать полноценную помощь своим пациентам», — резюмирует Владимир Моисеенко.
