1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Внутриматочные синехии – облитерация полости матки, вызванная наличием частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Одним из главных этиологических факторов возникновения внутриматочных синехий считается травма эндометрия, являющаяся результатом выскабливания с целью прерывания беременности, в послеродовом периоде, при самопроизвольном выкидыше; после операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, а также воспалительных заболеваний матки, туберкулеза [2], [3]. Несмотря на предложенное множество вариантов лечения, рецидив заболевания может достигать 62%. ВС, связанные с эмболизацией маточных артерий или ранее наложенными компрессионными швами на матке (по поводу послеродового кровотечения), имеют большую вероятность рецидива [4], [5].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Частота вторичной аменореи, связанная с ВС, составляет приблизительно 3% [1].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
N85.6 – Внутриматочные синехии
N85.8 – Другие уточненные невоспалительные болезни матки
1.5 Классификация заболевания или состояния
Американское общество фертильности (AFS) и Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) предоставляют классификации ВС. В классификации AFS при ВС (1988) использовались три признака, включая размер пораженной полости, тип спаек и характер менструального цикла – Приложение А3 с целью проведения следующей прогностической классификации: стадия I (легкая), II (умеренная) и III (тяжелая) [6]. Классификация ESGE включает степень I (тонкие или пленчатые спайки, легко разрываемые с помощью гистероскопического интродьюсера), II (единичные плотные спайки, которые невозможно разорвать с помощью гистероскопического интродьюсера, визуализируются устья маточных труб), IIа (окклюзирующие спайки только в области внутреннего зева при нормальной полости матки), III (множественные плотные спайки, соединенные с отдельным пространством полости матки и односторонняя облитерация трубных устьев), IV (обширная плотная спайка с частичной окклюзией полости матки и устья маточных труб), Va (обширное рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании со спайками I или II степени, сопровождающиеся аменореей или выраженной гипоменореей) и Vb (обширное рубцевание эндометрия и фиброз в сочетании с адгезией III или IV степени, сопровождающейся аменореей), определяемые на основании данных гистероскопии и гистерографии [7], [8], [9], [10]. Классификация была модифицирована в 2017 году (приложение A3.1) [4].
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Внутриматочные синехии могут иметь как бессимптомное, так и симптомное течение, характеризующееся нарушениями менструального цикла в виде гипоменореи, аменореи, а также расстройствами репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие. Содержание половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы (нормогонадотропная аменорея) [1].
2. Диагностика
Диагноз внутриматочных синехий устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, результатов ультразвукового исследования, гистеросальпингографии, соногистерографии, гистероскопии. Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики внутриматочных синехий.
2.1 Жалобы и анамнез
Течение заболевания может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: гипоменорея, аменорея, невынашивание беременности, бесплодие.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется проведение контроля лабораторных данных с целью выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и определения тактики ведения всем пациенткам с ВС [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с ВС для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки у пациенток с ВС с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендовано проведение гистеросальпингографии (ГСГ) для диагностики ВС у пациенток с грубыми внутриматочными синехиями [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: высокий процент ложноположительных результатов (до 39%) ограничивает его использование, ГСГ не выявляет фиброз эндометрия, не позволяет судить о характере [12] и масштабах ВС [13].
Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) всем пациенткам в качестве основного метода первичной диагностики ВС [11].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: соногистерография эффективна в диагностике ВС: чувствительность метода – 75%.
Трехмерная ультрасонография может быть более полезной для оценки ВС, чувствительность метода – 87%.
Рекомендовано проведение гистероскопии при подозрении на ВС пациенткам при наличии репродуктивных планов и симптомов [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: гистероскопия более точно подтверждает наличие, протяженность и морфологические характеристики спаек, а также состояние эндометрия. Гистероскопия обеспечивает просмотр полости в режиме реального времени, что позволяет точно описать расположение и степень спаек, классифицировать и одновременно проводить хирургическую коррекцию [4].
Не рекомендовано использование магнитно-резонансной томографии органов малого таза (МРТ) для рутинной диагностики ВС [11], [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.5 Иные исследования
Не предусмотрены
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение твердых барьеров [4], [15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: медь-содержащие и Т-образные ВМС не могут быть рекомендованы из-за провоцирующих воспаление свойств и малой площади поверхности. Инертная петлевая ВМС считается наиболее подходящей.
Возможно использование катетера Фолея в течение 3-10 дней после рассечения внутриматочных синехий в качестве физического барьера [4], [16], [17].
Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение полутвердых барьеров [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ряд гелевых адгезионных барьеров (на основе гиалуроновой кислоты) успешно снижают риск рецидива спаек после хирургического лечения ВС [18], [19], [20].
При тонком эндометрии после рассечения обширных синехий в ряде систематических обзоров описывается применение аутологичной PRP для репаративной регенерации тканей [21].
Рекомендовано назначение заместительной гормональной терапии половыми стероидами (по АТХ – Природные и полусинтетические эстрогены, Гестагены, Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) в циклическом режиме пациенткам после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии для восстановления менструального цикла при отсутствии противопоказаний [22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: заместительная гормональная терапия проводится пероральными или трансдермальными формами эстрогенов стандартными или высокими дозами в сочетании с гестагенами в циклическом режиме, в том числе фиксированными формами [22], [23], [11], [24], [25], [26], [27], [28], [29].
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендовано проведение оперативного лечения гистероскопическим доступом (гистероскопия) у пациенток с ВС при наличии репродуктивных планов и симптомов [4], [33], [34], [35], [36], [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: показаниями для оперативного вмешательства являются: гипоменорея, аменорея, а также нарушения репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие.
При тяжелых формах ВС при наличии сочетанной патологии оперативное лечение проводится комбинированным доступом (лапароскопия, гистероскопия).
Рекомендовано проведение контрольной гистероскопии у пациенток с ВС для лечения рецидива и оценки полости матки через 2-3 месяца после оперативного вмешательства [4], [33], [34], [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
4. Реабилитация
Специфическая реабилитация не разработана.
Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [1], [35], [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
5. Профилактика
Первичная профилактика ВС: отказ от абортов, избегание грубых и/или необоснованных внутриматочных вмешательств, диагностических выскабливаний без гистероскопического контроля при патологии эндометрия, сокращение использования электрохирургии и минимизация травмы эндометрия и миометрия [37].
Вторичная профилактика: использование биоматериалов, барьерных методов, клеточной терапии после операции [4], [37].
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1) Хирургическое лечение ВС.
7. Дополнительная информация
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
1. | Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза | Да/Нет |
2. | Выполнено оперативное лечение гистероскопическим доступом (гистероскопия) | Да/Нет |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана (частичное или полное заращение полости матки), считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций.
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – следствие частых грубых травматических повреждений слизистой оболочки полости матки или эндометритов.
Диагностика основана на данных анамнеза – отсутствии менструации после различных хирургических вмешательств.
Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинальной эхографии.
Течение заболевания может быть бессимптомным, но может служить причиной отсуствия менструации, скудных менструаций, бесплодия.
Бесплодие при выраженных внутриматочных сращениях чаще обусловловлено облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и механическими препятствиями для имплантации плодного яйца.
Операцию проводят для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции и ее эффективность зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий – рассечение их под прямым визуальным контролем с помощью гистероскопа без травмирования оставшегося эндометрия.
Восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки удается в 79-90% случаев. Беременность наступает в 60-75% случаев.
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Отсутствует.
