Синдром новорожденного, родившегося у матери с сахарным диабетом

Диабетическая эмбриофетопатия – это клинико-метаболический синдром, выявляемый у новорожденных, которые внутриутробно развивались при наличии декомпенсированного сахарного диабета у матери [2,3].

В зависимости от сроков возникновения патологии различают следующие формы:

Диабетическая эмбриофетопатия – клинико-лабораторный комплекс, развивающийся у детей, матери которых страдают сахарным диабетом, и включающий характерные внешние признаки и пороки развития (поражение до 12 недели внутриутробной жизни);

Диабетическая фетопатия (ДФ) - общее название болезней плода у матерей, страдающих сахарным диабетом (СД), возникающих после 12 недели внутриутробной жизни и до начала родов.

ДФ определяется как заболевание неонатального периода, развивающееся у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом или гестационным сахарным диабетом (ГСД), и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями [4,5].

Основным этиологическим фактором развития ДФ является гипергликемия у матери, страдающей СД или ГСД [4]. Во время беременности глюкоза постоянно поступает от матери плоду, и взаимосвязь между концентрациями глюкозы у матери и у плода является линейной в середине и конце беременности [7]. Материнский инсулин не проникает через плаценту и плод вырабатывает собственный инсулин [8–10].

Гипергликемия матери стимулирует у плода синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) и инсулиноподобного фактора роста протеина 3 (IGFBP-3) [11,12], приводит к гиперплазии клеток поджелудочной железы и компенсаторному повышению уровня инсулина [13].

Инсулин является основным фактором роста плода. Постоянная гиперинсулинемия плода приводит к повышению синтеза белка и липогенеза, которые обусловливают развитие макросомии [14]. Инсулин также увеличивает синтез и отложение гликогена, преимущественно, в печени и сердце, что является причиной развития гепатомегалии и кардиопатии. При колебаниях уровня глюкозы крови у матери возникающая у нее гипогликемия стимулирует выработку у плода глюкокортикоидов и глюкагона с развитием у ребенка гиперкортицизма [15]. Таким образом, основным патогенетическим механизмом ДФ является гиперинсулинизм плода, в отдельных случаях сочетающийся с гиперкортицизмом. Кроме того, гиперинсулинемия препятствует влиянию глюкокортикоидных гормонов на созревание легких, задерживает синтез сурфактанта [16–18]. Пусковым фактором гипогликемии у новорожденного является отделение плаценты в родах, которое прекращает поступление глюкозы к плоду на фоне гиперинсулинизма [19,20].

Около 366 миллионов человек во всем мире страдают СД, и ожидается, что это число удвоится к 2030 году [21]. Параллельно с ростом распространенности сахарного диабета наблюдается рост случаев гестационного сахарного диабета [22]. В США 1-5% беременностей осложняются гипергликемией, при этом только 0,2-0,3% беременных женщин страдали СД до беременности [23]. Согласно данным Международной федерации диабета (International  Diabetes  Federation,  IDF),  21,3 миллиона  (16,2%)  детей,  рождённых  в  2017  году,  во  внутриутробном  периоде  развития подверглись  воздействию  гипергликемии различной степени тяжести [24,25].

Улучшение компенсации СД во время беременности, скрининг всех беременных для выявления ГСД приводят к значительному снижению выраженности ДФ у плодов и новорожденных, вплоть до отсутствия симптомов [26].

P70     Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного

P70.0  Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом.

Плод или новорожденный (с гипогликемией), вызванной материнским гестационным диабетом.

P70.1  Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом.

Плод или новорожденный (с гипогликемией), вызванной материнским сахарным диабетом (ранее существовавшим).

Не применимо

Одним из основных клинических проявлений ДФ является гипогликемия при рождении, которая встречается у 13-63,8 % новорожденных, родившихся у матерей с СД или ГСД. Гипогликемия определяется уже в первые 2-6 часов после рождения и  является потенциально опасным осложнением, которое увеличивает риск ближайшего и отдаленного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы [27].

Клинические симптомы неонатальной гипогликемии не специфичны и отражают реакции симпатической нервной системы - потоотделение, бледность, раздражительность, тремор, нерегулярное дыхание и тахикардия; когда уровень глюкозы в крови снижается еще больше, отмечаются апноэ, нарушение сосания, гипотония, судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы [28].  Клинические проявления неонатальной гипогликемии не обязательно коррелируют с уровнем глюкозы в крови, у некоторых новорожденных выраженная гипогликемия протекает бессимптомно, а у других проявляются симптомы при относительно более высоком уровне глюкозы в крови [29,30].

В настоящее время общепринятой точкой зрения является пороговое значение содержания глюкозы в крови 2,6 ммоль/л для лечения гипогликемии, безопасность и надежность которого доказаны многими исследованиями [31]. Хотя наиболее распространена точка зрения, что нижней границей нормы глюкозы крови у новорожденных является 2,6 ммоль/л, Педиатрическое эндокринологическое общество США рекомендует начинать лечение всех новорожденных, независимо от наличия факторов риска уже при концентрации глюкозы менее 2,8 ммоль/л в первые 48 часов жизни [32,33].

Из других нарушений метаболизма при ДФ могут отмечаться гипомагниемия и гипокальциемия, гипомагнезиемия [34].

Новорожденные с ДФ имеют характерный внешний вид - макросомия, «кушингоидное» круглое лицо, обильные жировые отложения, короткая шея, гипертрихоз лица, шаровидный живот, гепатомегалия, гипотония, выраженные жировые складки на конечностях. Макросомия может быть причиной родовых травм, преимущественно, дистоции плечиков и повреждения плечевого сплетения. Макросомия четко ассоциирована с увеличением заболеваемости новорожденных, которые по сравнению с общей популяцией в пять раз чаще страдают тяжелой гипогликемией и в два раза чаще -гипербилирубинемией новорожденных [6]. Транзиторное тахипноэ новорожденных встречается в два-три раза чаще при наличии у матери  СД [35].

Следует отметить, что беременность может протекать с задержкой внутриутробного развития плода и заканчивается рождением к сроку гестации маловесного ребенка с нечетко выраженными признаками диабетической фетопатии (ДФ).

Врожденные пороки сердца у плода встречаются в 3-9 % случаев при диабете во время беременности [36,37]. Из других проявлений сердечной патологии  при ДФ могут отмечаться признаки кардиомиопатии [38].

• При подозрении на ДФ рекомендуется изучить анамнез матери в части выявления нарушения углеводного обмена во время беременности [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5).

См. раздел 1.6 «Клиническая картина»

• При подозрении на ДФ рекомендуется проведение новорожденному визуального осмотра терапевтического [41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

• Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для подтверждения гипогликемии и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется провестиисследование уровня глюкозы в крови через 1–2 часа после рождения, а затем каждые 4 часа до конца 24 часов жизни [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5).

Коммментарии: Мониторинг уровня глюкозы в крови можно завершить раньше, если ребенок приложен к груди, у него нет никаких патологических признаков при клиническом осмотре и результаты двух последовательных измерений уровня глюкозы в крови нормальные.

• Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется проводитьоценку гематокрита [43,44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5).

• Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ для подтверждения электролитных нарушений и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня общего магния в сыворотке крови[42,43].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5).

• Новорожденному ребенку с подозрением на ДФ при появлении желтухи для выявления гипербилирубинемии и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуется исследование уровня общего билирубина в крови [43,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

• Новорожденному, родившемуся у матери с СД или ГСД, рекомендуется провести эхокардиографию с целью выявления гипертрофической кардиомиопатии и возможных малых врожденных пороков сердца [41,43,46,47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)       

Не применяются.