Кефалгематома при родовой травме

Родовая травма – это повреждение органов вследствие механических причин во время родов [1].

Кефалгематома (КГ) представляет собой ограниченную твердую, напряженную область кровоизлияния, лежащую над костями черепа, ограниченную его швами, и является субпериостальным [1, 2].

Факторы риска формирования КГ можно разделить на три основные группы: материнские, родовые и плодовые [3, 4].

К материнским факторам относят возраст женщины (до 16 лет и старше 35 лет), аномалии таза, хронические заболевания матери [4–9]. Чаще КГ отмечают при родах от первой беременности и первородящих женщин, а также у женщин с инфантилизмом [3, 4, 8, 9]. Недостаточно контролируемый сахарный диабет у женщины является одной из основных причин макросомии плода и возможного развития КГ [4, 9]. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов беременным женщинам влияет на механизм свертывания крови у плода и может тем самым способствовать формированию кефалогематом [4, 9, 10].

Родовые факторы риска включают состояние родовых путей матери, метод родоразрешения, затяжные и быстрые роды, маловодие, применение акушерских щипцов [2, 3-6, 10, 13, 14]. КГ чаще регистрируются у детей, рожденных через естественные родовые пути [3, 10, 14]. Частота развития КГ связана с квалификацией и навыками медицинского персонала, оказывающего пособие в родах [2, 3, 6, 8, 12, 13].

Инструментальные роды повышают вероятность развития КГ: применение щипцов от 4.3 до 9.5 %, вакуум-экстракции – до 10 %. [1, 2, 15–17].

Использование вакуумной экстракции и акушерских щипцов приводит к увеличению риска развития КГ в 3–4 раза [3, 18, 24, 26].

К плодовым факторам риска относят недоношенность, переношенность, тазовое или ягодичное предлежание, аномалии развития, большой размер головки и макросомию [1–3, 5, 6, 8, 12–14]. КГ чаще регистрируются у мальчиков по сравнению с девочками [4, 9, 11]. Вес ребенка 4,0–4,5 кг при рождении связан с двукратным увеличением риска родовой травмы. Этот риск увеличивается в 3 раза, если вес при рождении составляет от 4,5–5,0 кг, и более чем в 4,5 раза, если новорожденный весит более 5 кг [3, 8].

КГ может быть одним из клинических проявлений геморрагической болезни новорожденных детей, тромбопатии, гемофилий А, В и С, гипофибриогенемии, афибриногениемии и дисфибриногенемий, а также других наследственных коагулопатий [2, 4–7, 9, 19, 20].

В 30–32 % случаев КГ может сформироваться и вне связи с предрасполагающими факторами [5, 7, 9, 12, 13, 14, 21, 26].

КГ возникает вследствие механического воздействия и в подавляющем большинстве случаев является следствием травматического поражения.

Основными причинами КГ служат акушерские факторы, связанные с соответствием размеров черепа и родовых путей, а также инструментальное вмешательство, что приводит к нарушению плотного прилегания подкожных структур к надкостнице, отделению надкостницы от кости под влиянием внешне действующих сил.

Инструментальные роды повышают вероятность развития КГ: применение щипцов от 4,3 до 9,5 %, вакуум-экстракции – до 10 %. Применение вакуум-экстракции повышает вероятность формирования КГ втрое [1, 2].

КГ – кровоизлияние субпериостальное. Поднадкостничное расположение объясняет удержание гематомы черепными швами [1]. При сильном сдавлении костей черепа во время прохождения головки по родовому каналу происходит сдвиг надкостницы и ее отслойка. Это приводит к повреждению и / или разрыву кровеносных сосудов, вследствие чего накапливается кровь в поднадкостничном пространстве [5–7, 22, 26]. Возможна отслойка надкостницы при выраженной конфигурации головки, а также при использовании акушерских щипцов и вакуум-экстракции [3, 6, 9, 14]. Поскольку кровотечение возникает в ограниченном поднадкостничном пространстве, при увеличении объема КГ кровеносные сосуды сдавливаются, что способствует самостоятельной остановке кровотечения [4–6].

В 10 % случаев возникает подлежащий, чаще линейный, перелом кости. У 30 % новорожденных КГ сочетается с внутричерепным кровоизлиянием [1, 8, 23].

Наиболее частым очагом для локализации КГ является одностороннее расположение над теменной костью. Редко встречается затылочная КГ, которая из-за удержания лямбдовидными швами может имитировать затылочный энцефалоцеле [1].

КГ встречается примерно от 0,2 % до 4,0 % живорождений без тенденций к изменению в выявляемости [10, 13, 14, 25–27]. Среди недоношенных детей заболеваемость составляет 20 % [1].

P12.0. Кефалгематома при родовой травме.

КГ относят к категории экстракраниальных образований наряду с caput succedaneum (родовой опухолью), подапоневротическим кровоизлиянием [1].

КГ может быть очаговой (поднадкостничное возвышение различных размеров) и распространенной (захватывающей одну кость черепа) [28].

По размеру КГ разделяют на малые или 1-й степени (размер до 4 см), средние или 2-й степени (от 4,1 до 8 см) и большие или 3-й степени (размер более 8,1 см) по максимальному диаметру кровоизлияния [5, 6, 9, 20, 24].

По локализации различают односторонние и двухсторонние КГ [5, 6, 9, 20, 24].

Формирование КГ обычно происходит в течение первых трех суток жизни новорожденного, непосредственно после рождения его трудно дифференцировать с родовой опухолью [5, 6, 7, 19, 26].

Локализация КГ может быть на любой кости свода черепа [5, 6, 7, 11, 19].

До 88 % случаев КГ располагается в области теменных костей, до 12 % – затылочных костей, изредка – височных [7, 11, 24, 13]. 89 % гематом – односторонние, 11 % – двухсторонние (как правило, в области теменных костей) [9].

Кровоизлияние, как правило, округлой или овальной формы, с четко определяемыми границами, плотной, упругой, напряженной консистенции, не пульсирующее, безболезненное, не переходящее на соседнюю кость. Кожные покровы над КГ чаще не изменены, иногда возможны петехии. [5, 6, 7, 11, 13, 18, 22, 26]. Увеличение размеров гематомы происходит в течение трех суток [3, 5, 6, 8, 11, 19].

По объёму чаще встречаются КГ 2-й степени (до 65 %), реже регистрируются КГ 1-й степени (до 25 %) и 3-й степени (до 10 %) [5, 6, 9, 20, 24].

Резорбция КГ начинается к 10-14 суткам жизни. С началом резорбции центр ее становится несколько утопленным, а по краям кровоизлияния начинает образовываться плотный валик [5, 6, 8, 11, 19, 24].

Полная резорбция большинства кровоизлияний наступает к 6–8-й неделе жизни ребенка. В 2–5 % случаев резорбция КГ не происходит и могут возникать осложнения в виде инфицирования и оссификации (кальцинация) [5, 6, 24, 26].

При больших кровоизлияниях в ряде случаев развиваются гипотония, анемия, желтуха [5, 6, 7].  Неврологическая симптоматика возникает обычно при сочетании КГ с внутричерепным кровоизлиянием [1]. Гипербилирубинемию выявляют в 11 % случаев [9].

Факторами риска инфицирования КГ служат длительный безводный период, инструментальные пособия в родах, ссадины и повреждения кожных покровов на голове, бактериемию, применение электродов при внутриутробном мониторинге [29, 30].

Первичная инфекция возникает в результате повреждения кожных покровов в области головы; вторичная инфекция - вследствие бактериемии, сепсиса, менингита [29]. Основными патогенными агентами инфицирования КГ являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей [3, 29–31].

К местным изменениям при этом осложнении относят изменения кожных покровов, эритему, флюктуацию, болезненность, гнойное отделяемое [5, 6, 29–31].

Системными признаками являются беспокойство, раздражительность, возможны вялость, нарушения терморегуляции, нарушение пищевого поведения, нарастание желтухи и бледности [29, 30]. Может быть лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка [30]. Инфицирование КГ может привести к развитию сепсиса, менингита, остеомиелита и смерти [3, 29–31]. При нагноении КГ менингит развивается у 26 % детей, сепсис у 42 % [29]. Показатели смертности при развитии сепсиса составляют 35,7 % [31].

Основным методом лечения нагноившегося поднадкостничного кровоизлияния является аспирация и дренирование, а также назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя [29–31].

Оссификация (окостенение, обызвествление, кальцинация) КГ встречается в 2–5 % случаев [13, 20, 22, 26].

Окостенение деформирует свод черепа, изменяя его форму черепа и вызывая асимметрию [5, 11, 14, 21, 22, 26]. Выделяют 2 типа кальцинации: 1-й тип заключается в сохранении формы внутренней пластинки кости и отсутствии вдавления в полость черепа и чаще встречается при небольших гематомах; 2-й тип подразумевает вдавление внутренней пластинки в полость черепа и чаще развивается при крупных кровоизлияниях [1, 22, 26]. 1-й тип оссификации требует поднадкостничного удаления; 2-й тип – краниопластики [22, 26].

• Рекомендуется изучить анамнез матери, течение беременности и родов, динамику состояния новорожденного ребенка с целью выявления материнских, родовых и плодовых факторов риска развития КГ [1, 2, 5–7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется описать динамику состояния младенца со слов матери и обслуживающего персонала с момента рождения ребенка, а при отсроченном дебюте – сроки и характер ухудшения состояния с целью определения течения заболевания [1, 2, 5–7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: см. раздел 1.2.

• Новорожденному ребенку рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с целью выявления КГ и определения дальнейшей тактики терапии (см. раздел 1.6) [1, 2, 5–7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: визуальный осмотр терапевтический новорожденного с КГ включает в себя:

– определение уровня сознания (нормальное, ступор, кома);

– реакцию на осмотр (нормальное, возбуждение, угнетение);

– осмотр черепа (наличие экстракраниальных гематом, повреждений целостности кожи, кровоподтеков, состояние швов и родничков);

– оценку состояния центральной нервной системы: спонтанная активность, активный (поза) и пассивный мышечный тонус, глубокие рефлексы, рефлексы новорожденных, шейно-тонические и лабиринтные рефлекс, вегетативный статус, краниальную иннервацию, наличие или отсутствие тремора и судорог;

– осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, наличия степени желтухи, степени гидратации, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции;

– перкуссия и аускультация легких и сердца, исследование пульса;

– пальпация живота;

– осмотр наружных половых органов;

– выявление видимых пороков развития, стигм дизэмбриогенеза.

• Новорожденному ребенку для оценки динамики КГ рекомендуется измерение размеров кровоизлияния с оценкой его плотности, подвижности, болезненности [1, 2]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Новорожденные с КГ в неосложненных случаях не нуждаются в лабораторных диагностических исследованиях [1, 2, 5–7, 11, 13, 19].

• Новорожденному ребенку с КГ рекомендуется проведение нейросонографии (НСГ) и /или рентгенографии всего черепа в одной или более проекциях для исключения переломов костей черепа [32, 40-42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: объём исследования зависит от уровня оснащенности медицинского учреждения.

• Новорожденному ребенку с КГ рекомендуется (в зависимости от уровня оснащенности медицинского учреждения) проведение нейросонографии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: объём исследования зависит от уровня оснащенности медицинского учреждения.

• Новорожденному ребенку с КГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный/повторный при подозрении и/или подтверждении внутричерепного кровоизлияния, а также при изменении неврологического статуса [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Новорожденному ребенку с КГ при подозрении и/или подтверждении внутричерепного кровоизлияния рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный/повторный для определения дальнейшей тактики лечения [41, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Новорожденному ребенку с КГ при подозрении и/или подтверждении ее нагноения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторный для определения тактики дальнейшего лечения [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: см. раздел 1.6.