Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это патологическое состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод приводит к появлению причиняющих беспокойство симптомов и/или к развитию осложнений [1].

ГЭРБ – многофакторное заболевание, в основе которого лежит пассаж содержимого желудка в пищевод – гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [2,3], характеризующийся патологически высокой частотой и/или длительностью эпизодов, в результате чего нарушается целостность слизистой оболочки (СО) пищевода или пищеводного барьера. В большинстве случаев ГЭР не сопровождается появлением клинической симптоматики и считается физиологическим у новорожденных детей [4].

Поддержание целостности СО пищевода определяется равновесием между факторами агрессии и способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при ГЭР.

К традиционным факторам «агрессии» относятся: соляная кислота, в случае дуодено-гастрального рефлюкса – лизолецитин, желчные кислоты, ферменты панкреатического сока. Однако в периоде новорожденности, эти факторы не играют такой роли, как в последующие возрастные периоды, что связано с анатомо-физиологическими особенностями [4].

Защитные факторы представлены: антирефлюксным барьером (нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы), резистентностью СО пищевода (преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровень), клиренсом пищевода (восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса) и своевременной эвакуацией желудочного содержимого [5].

Для периода новорожденности характерно снижение эффективности «факторов защиты» при неизмененном уровне факторов агрессии [3,6].

Факторы риска развития ГЭРБ новорожденных представлены в таблице 1 [3].     

Таблица 1. Факторы риска развития ГЭРБ в периоде новорожденности

Основные механизмы в патогенезе развития ГЭРБ:

1. Патологическое транзиторное расслабление НПС, нарушающее функционирование антирефлюксного барьера. 

Периодические расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), возникающие при глотании, являются физиологическим явлением и, как правило, не нарушают пищеводный клиренс. Патологическое транзиторное расслабление НПС (ТРНПС) не связанное с глотанием, характеризующееся высокой частотой и/или длительностью эпизодов расслабления НПС лежит в основе развития ГЭРБ новорожденных [7]. Триггерами патологического расслабления НПС являются [7,8]:

▪ вздутие живота;

▪ напряжение передней брюшной стенки живота;

▪ респираторный дистресс-синдром;

▪ терапия производными ксантина (код АТХ N06BC).

2. Изменение градиента давления абдоминальная полость – торакальная полость.

Более низкое давление в грудной полости по сравнению с брюшной полостью создает градиент давления, который способствует ретроградному току желудочного содержимого из желудка в пищевод. Любые условия, которые приводят к увеличению этого градиента – увеличивают вероятность ГЭР [7,9].

Среди состояний, ассоциированных с ГЭРБ в периоде новорожденности в качестве триггеров, отмечаются:

1) апноэ недоношенных новорожденных [10,11];

2) бронхолегочная дисплазия [12,13].

Причины подобной взаимосвязи могут быть вызваны хронической аспирацией желудочного содержимого и повышением внутрибрюшного давления в результате респираторного дистресса, что, в свою очередь, может привести к усилению рефлюкса. Однако имеющиеся исследования, направленные на выявление взаимосвязи между перечисленными состояниями, имеют низкий уровень доказательности [3].

Истинная частота ГЭРБ у новорожденных неизвестна, так как в большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме под маской младенческих срыгиваний, относящихся к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [3]. В тоже время ГЭРБ с частотой 1 на 10 новорожденных выявляется у детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Подтвержденный диагноз ГЭРБ приводит к увеличению продолжительности и стоимости госпитализации [3].

P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде

Общепринятой классификации ГЭРБ у новорожденных не существует. Рекомендуется применение классификации ГЭРБ у детей, основанной на изменениях СО пищевода, выявленных при проведении эзофагогастродуоденоскопии [14].

На основании выраженности эндоскопических изменений СО пищевода выделяют I-IV степени ГЭРБ с эзофагитом:

I степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными, не сливающимися эрозиями в пределах абдоминального отдела пищевода.

III степень - распространение воспаления и эрозий (не сливающихся или сливающихся, но не циркулярных) на грудной отдел пищевода. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень - язва/язвы пищевода. Стеноз пищевода.

Клиническая картина вариабельна и неспецифична. Большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ в периоде новорожденности ненадежны, что делает ГЭРБ диагнозом исключения. Заподозрить заболевание помогают следующие симптомы [3,15]:

1. Общие проявления: продолжительные эпизоды плача и беспокойства, в том числе в ночное время, низкие прибавки массы тела;

2. Со стороны пищеварительной системы: регургитация, рвота, беспокойство во время кормления, гематомезис, отказ от еды [2];

3. Со стороны дыхательной системы: усиливающийся во время кормления кашель, стридор, появление свистящих хрипов или эпизодов аспирации;

4. Со стороны сердечно-сосудистой системы: апноэ, брадикардия, снижение сатурации крови.

В большинстве случаев характерна легкая и умеренная выраженность симптомов, проявляющаяся в виде эпизодов беспокойства, плача и ухудшения качества ночного сна [3,15].

• При подозрении на ГЭРБ у новорожденного рекомендуется:

– изучить течение раннего неонатального периода для выявления факторов риска развития ГЭРБ;

­– отметить время дебюта и динамику жалоб [1-3,5,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: см. раздел 1.2 «Этиология и патогенез заболевания». При изучении анамнеза у новорожденного с подозрением на ГЭРБ следует обратить внимание на то, что ГЭРБ чаще выявляется у определенных групп пациентов (таблица 1)[3]. К наиболее характерным жалобам относятся частые срыгивания/рвоты, сопровождающиеся выраженным беспокойством, нарушением сна и снижением прибавком массы тела.

• Новорожденному ребенку с подозрением на ГЭРБ рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: см. раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания». В связи с отсутствием патогномоничных симптомов, прежде всего необходимо обращать внимание на наличие симптомов тревоги (таблица 2), при выявлении которых следует проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, имеющими сходную симптоматику с ГЭРБ.

• Рекомендуется всем новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ с жалобами на рвоту, плохую прибавку массы тела проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью исключения инфекционной природы симптомов и выявления сопутствующих состояний/осложнений, таких как анемия [16,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исключение инфекционных заболеваний необходимо при дебюте симптомов, характерных для ГЭРБ, в первую неделю жизни ребенка [2].

• Рекомендуется новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ при жалобах на интенсивную рвоту, плохую прибавку массы тела проведение исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, исследование уровня молочной кислоты и уровня аммиака в крови для выявления признаков метаболических нарушений, свидетельствующих об обменных нарушениях для проведения дальнейшего диагностического поиска [16,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исключение метаболических нарушений требуется при дебюте жалоб, характерных для ГЭРБ, в первую неделю жизни ребенка [2].

• Рекомендуется новорожденным детям с подозрением на ГЭРБ проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью определения степени поражения слизистой оболочки (СО) пищевода, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, что особенно важно при наличии тревожных симптомов, таких как гематомезис, дисфагия, задержка прибавки в массе тела или анемия; для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит [2,17].

Исследование позволяет диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза.

• Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение биопсии пищевода с помощью эндоскопии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала пищевода в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для исключения редких заболеваний пищевода, в частности эозинофильного эзофагита [2,3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии [18].

Диагностическая значимость биопсии повышается при наличии симптомов тревоги, таких как гематомезис, нарушения глотания, анемия; для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит, стриктуры или для диагностики состояний, которые могут имитировать ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит [2,17].

• Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для уточнения диагноза и коррекции лечения с учетом имеющихся показаний[2,3,6,14,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данный метод позволяет с высокой точностью установить заброс кислого содержимого желудка в пищевод и оценить его продолжительность. Исследование обычно длится от нескольких часов до нескольких дней, после чего рассчитывается индекс рефлюкса (ИР). Индекс рефлюкса определяется как процент времени регистрации pH менее 4 к общему времени исследования (в %) [14,19]. Ограничения мониторинга pH у новорожденных включают отсутствие референтных значений рН в данной возрастной группе и невозможность обнаружить слабокислый рефлюксат, который составляет большую часть рефлюксатов у младенцев (до 73 % эпизодов рефлюкса являются слабокислотными и щелочными, имеют pH от 4 до 7, что во многом определяется особенностями питания – щелочной рН грудного молока) [4,6].

• Рекомендуется новорожденным с ГЭРБ проведение суточной рН-импедансометрии в случае отсутствия эффекта на проводимую терапию для ее коррекции с учетом имеющихся показаний [3,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проведение рН-импедансометрии позволяет преодолеть ограничение метода суточной рН-метрии и выявлять как кислотный, так и некислотный рефлюкс. Дополнительно, метод позволяет определить высоту заброса рефлюксата в пищевод и прогнозировать риск развития аспирации рефлюксата. Комбинированный мониторинг pH-импедансометрии перспективен в качестве объективного метода диагностики ГЭРБ; однако необходимо больше нормативных данных, прежде чем этот метод можно будет считать тестом «золотого стандарта» [3,19].

• Рекомендуется новорожденным детям с ГЭРБ с подозрением на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальную грыжу, при рефрактерном течении ГЭРБ (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии) выполнение рентгеноскопии пищевода с контрастированием в целях дифференциальной диагностики и исключения анатомических аномалий [2,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование пищевода и желудка с барием проводится в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94 % [17].

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография пищевода не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку [2,17].

По показаниям проводится диагностика заболеваний, ассоциированных с ГЭРБ [3].