Другие атрофические изменения кожи

Атрофия кожи— разнородная гpyппa хронических заболеваний, основным симптомом которых является истончение структур кожи: эпидермиса, дермы и подкожно- жировой клетчатки. В основе процесса лежит полное или частичное разрушение коллагеновых и эластических волокон — одного из главных компонентов соединительной  ткани дермы.

Этиология и патогенез индивидуальны для каждого типа атрофии.

Принято различать два пути возникновения и развития атрофии кожи: физиологический и патологический. К физиологическому относят старение (инволюционный процесс) и беременность, все остальные случаи являются следствием патологии

Инволюционная атрофия кожи— это прогрессирующее снижение функций и резервных возможностей кожного покрова в результате воздействия хронологических процессов, зависящих от таких факторов, как ультрафиолетовое облучение, оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция и апоптоз клеток кожи, сопровождающийся формированием атрофических изменений в эпидермисе и дерме. [1, 2]

Отмечаются истончение эпидермиса вследствие уменьшения числа рядов мальпигиева слоя и размеров каждой клетки в отдельности, сглаженность эпидермальных выростов, утолщение рогового и недостаточная выраженность зернистого слоя, а также увеличение содержания меланина в клетках базального слоя. Истончение дермы сопровождается деструктивными и гиперпластическими изменениями волокнистых структур, уменьшением числа клеточных элементов, в том числе и тканевых базофилов, утолщением стенок сосудов и атрофией волосяных фолликулов, а также потовых желез. За счет снижения митотической активности базальных кератиноцитов уменьшается интердигитальный индекс — соотношение длины дермо-эпидермального соединения между двумя точками к расстоянию между ними, нарушая передачу нутриентов. Наблюдается атрофия дермы, сокращается количество фибробластов,     коллагеновые волокна становятся тоньше,       может наблюдаться эластоз, нарушается распределение подкожно-мировой клетчатки [3, 4].

Инволюционная атрофия кожи представляет собой естественный процесс,   на который оказывают влияние следующие этиологические факторы:

- хронологические процессы;

 -генетические факторы;

- фото-повреждения, вызванные ультрафиолетовым и инфракрасным излучением;

- образ жизни: несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ;

- катаболические процессы в результате хронических интоксикаций (например, инфекционные и онкологические заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка);

- эндокринные нарушения;

- гравитационные изменения [2].

Старение кожи контролируется экзогенными и эндогенными факторами и является неизбежным процессом. В большей степени страдает лицо, поскольку оно подвергается воздействию светового излучения, загрязнений, гравитации и повторяющихся мышечных сокращений, связанных с мимикой, что постепенно приводит к изменению текстуры кожи и контура лица. Половые различия ряда морфофункциональных характеристик кожи определяются в разных возрастных периодах и определяют специфические особенности старения кожи мужчин и женщин. Как у женщин, так и у мужчин процессы старения напрямую связаны с уровнем половых гормонов

У мужчин высокий уровень активности тестостерона и дигидротестостерона сохраняется достаточно длительное время, что обуславливает пролонгированное сохранение скульптурности лица. Динамические морщины формируются у мужчин и женщин по сходному механизму и с одинаковой локализацией, как результат мимической экспрессии, но у мужчин их выраженность и глубина больше. [4]

Эти различия являются результатом как гормональных изменений, так и различий в образе жизни. При этом у женщин наиболее значимые изменения развиваются в климактерическом периоде и обусловлены эстроген-дефицитным состоянием, в связи с чем их нередко называют «гормональным старением кожи». [4]

L90.8 — Другие атрофические изменения кожи.

Состояние классифицируется в зависимости от причины его возникновения, течения, распространенности.

Выделяют три основных типа старения в зависимости от этиологических  факторов[5]:

· Хронологическое (физиологическое) старение;

· Менопаузальное (гормональное) старение;

· Фотостарение.

По И.И. Кольгуненко признаки старения сгруппированы по возрасту в две               основные  группы [6, 8]:

- до 50 лет появляются признаки преждевременного старения кожи, где выделяют  подгруппы:

- от 21 года до 30 лет;

- от 31 года до 40 лет;

- от 41 года до 50 лет;

- от 51 года и старше происходит естественное старение кожи, где выделяют подгруппы:

- Ранняя форма - от 51 года до 60 лет;

- Средняя форма — от 61 года до 75 лет;

- Поздняя форма — от 76 лет и старше.

Автор различает главные (обязательные) и второстепенные (возможные) признаки старения (при этом клинические изменения соотносит с морфологическими) и приводит шесть типов старения [6, 7, 8]:

Ø Тип «усталое лицо» наблюдается на ранних стадиях старения кожи и проявляется в виде снижением тонуса мягких тканей лица и мышц, сухости и тусклого цвета кожи, раннего появления складок и морщин в углах рта, слезных борозд, углубления носогубных складок. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид.

Ø Мелкоморщинистый тип для которого характерны дегенеративно- дистрофические изменения эпидермиса и дермы, липодистрофия, дегидратация и уменьшение эластичности кожи, множественные мимические морщины

Ø Деформационный mun обусловлен гравитационным птозом мягких тканей, отечностью

Ø Комбинированный тип характеризуется сочетанием признаков мелкоморщинистого и деформационного типа

Ø Мускульный тип характерен для жителей Средней Азии и Дальнего Востока, у которых хорошо развиты мимические мышцы, а подкожно-жировая клетчатка- слабо. Старение лица при данном типе проявляется преимущественно  нарушением пигментации, складчатостью кожи верхнего и нижнего века, выраженными носогубными складками, опущенными углами губ. Контуры овала лица сохранены вплоть до глубокой старости.

Ø Комбинированный тип позднего старения лица и шеи обусловлен поздними стадиями инволюционных изменений - «старчески изнуренное лицо» (после 75 лет).

Главные (обязательные) признаки старения лица и шеи: понижение упругости мягких тканей; сухость и истончение кожи; морщинистость (и складчатость) кожи; старческая деформация.

Второстепенные (возможные) признаки старения лица и шеи: отек и пастозность вокруг глаз; пористость кожи; телеангиэктазии, розацеа, звездчатые ангиомы, «рубиновые тельца»; гипертрихоз (гирсутизм); гиперпигментация; себорейные кератомы, папилломы.

Согласно классификации Пановой О.С. выделяют  классы инволюционных изменений кожи лица:

I класс (21-30 лет)

А. Поверхностные мимические морщины

В. Мимические и поверхностные статические морщины

С.Мимические и поверхностные статические морщины,     начальные изменения текстуры кожи

II класс

А. (31-38 лет)

Мимические и статические средней степени выраженности; начальные изменения текстуры кожи

В. (33-42 года)

Глубокие мимические, статические средней степени выраженности на фоне изменения текстуры кожи

III класс

А. (39-47 лет)

Мимические и статические средней степени выраженности; начальные    изменения текстуры кожи

В. (43-55 лет)

Глубокие мимические, статические средние, выраженные изменения  текстуры кожи, незначительные избытки кожи

С. (47 лет и старше)

Глубокие    мимические, статические глубокие морщины, значительные избытки кожи, грубые изменения текстуры кожи

В зависимости от расположения основных возрастных изменений выделяют следующие типы старения лица [7]:

- периорбитальный тип;

- периоральный тип;

- латеральный тип;

- субмандибулярный тип;

- смешанный тип.

Клиническая картина атрофии кожи, вызванной инволюционными изменениями, затрагивает все слои и проявляется в виде гравитационного птоза мягких тканей, истончения эпидермиса, ксероза кожи, отечности, мимических и других морщин, гиперпигментации и сосудистых изменений кожи, изменений овала лица, доброкачественных сенильных образований, а также, в зависимости от области тела, в виде нежелательного роста волос, появления стрий, избытков кожи верхних и нижних век [7, 8, 11].

В зависимости от типа и стадии старения кожи пациенты могут предъявлять жалобы на сухость кожи, снижение её упругости и эластичности, отечность, появление динамических и статических морщин, опущение уголков глаз и губ, нарушение линии овала лица, двойной подбородок, избытки кожи верхних и нижних век [7].

При сборе анамнеза следует учитывать наличие вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание, а также проживание в неблагоприятной экологической обстановке, наличие наследственных и других сопутствующих патологий, частота ультрафиолетового облучения, состояние гормонального статуса [2, 12].

Объективные клинические проявления состояния, выявляемые npu физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные диагностические исследования не применяются.

• Рекомендуется проведение профилометрии пациентам с мимическими и статическими морщинами, гравитационным птозом  [13, 30.с.81].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Проведение профилометриипозволяет оценить рельеф кожи и выраженность признаков старения [13, 30.с.81]. Профилометрия - создание 3D рельефа для оценки состояния морщин и микроструктур кожи до и после лечения  nymeм компьютерного анализа фотографий большого разрешения, полученных с помощью цифровой дерматоскопии.  [13].

 Рекомендуется проведение мексаметрии пациентам, имеющим очаги гиперпигментации, розацею [26].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Проведениемексаметриипозволяет выявить количественное содержание меланина и уровня эритемы в исследуемом участке кожи до и после лечения  [26].

 Мексаметрия основана на поглощении и отражении света основными хромофорами кожи .

• Рекомендуется проведение вапометрии пациентам с сухостью кожи, снижением её упругости и эластичности [9, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Вапометрия проводится для определения трансэпидермальной потери воды (скорости испарения воды с поверхности кожи) [9].

• Рекомендуется конфокальная лазерная сканирующая микроскопия  пациентам с признаками сниженияупругости   и эластичности кожи [13].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия  проводится для раннего обнаружения специфических признаков старения [13]. Характерные признаки старения кожи: эпидермальная атрофия; эпидермальная гиперплазия с неравномерным исчезновением меланина; уменьшение количества и изменение структуры коллагеновых и эластических волокон.

Консультации других специалистов

• Рекомендуется консультация врача-эндокринолога пациентам с гипертрихозом,  резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией [30, с.209], сухостью кожи, склонностью к отёкам для исключения эндокринопатий, коррекции гормонального статуса,  исключения противопоказаний к терапии и с целью решения вопроса о прогнозировании результатов лечения, а также коррекции рациона питания с целью улучшения эффекта от терапии [15, 30 с.80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется консультация врача-терапевта пациентам с  гипертрихозом, резким изменением массы тела в сторону уменьшения или увеличения, гиперпигментацией [30, с.209] , сухостью кожи, склонностью к отёкам для исключения патологии внутренних органов  и выявления противопоказаний для косметологических процедур [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога пациенткам в пременопаузе, менопаузе и постменопаузальном периоде с целью коррекции гормонального статуса в [16,34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

• Комментарий: Своевременное назначение заместительной гормональной mepanии дает возможность замедлить процессы старения кожи[34].