Американская коллегия кардиологов (ACC) опубликовала научное заявление по назначению прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) для первичной и вторичной профилактики тромботических событий. Для первичной профилактики ПОАК подходят большинству пациентов с заболеваниями клапанов сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий, а также большинству людей с ИБС. При профилактике тромботических событий у пациентов с механическими клапанами ПОАК уступают агонистам витамина К.
Первичная профилактика венозной тромбоэмболии и инсульта
Для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального протезирования тазобедренного или коленного сустава подходят как прямые пероральные антикоагулянты, так и низкомолекулярные гепарины. По возможности предпочтительно использовать ПОАК.
ПОАК подходят большинству пациентов с заболеваниями клапанов сердца и фибрилляцией предсердий, за исключением людей с ревматическим митральным стенозом. При профилактике тромботических событий у пациентов с механическими клапанами ПОАК уступают агонистам витамина К.
Не рекомендуется рутинное назначение ПОАК пациентам, которые перенесли транскатетерную имплантацию аортального клапана при отсутствии других показаний.
Длительная монотерапия стандартными дозами ПОАК подходит большинству пациентов с ИБС, которые нуждаются в приеме антикоагулянтов. Пациентам с ИБС или заболеванием периферических артерий из группы высокого риска можно назначать ривароксабан по 2,5 мг два раза в день в сочетании с низкими дозами аспирина для профилактики инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
Вторичная профилактика венозной тромбоэмболии
ПОАК рекомендованы в качестве начальной терапии большинству пациентов с венозной тромбоэмболией, кроме отдельных групп (например, людей с механическими клапанами или тяжелой дисфункцией почек). Нагрузочные дозы отличаются от поддерживающих. По последним данным, препаратом выбора у таких пациентов служит апиксабан. Его назначение предпочтительнее ривароксабана из-за более низкой частоты кровотечений.
Пациентам с идиопатической или рецидивирующей венозной тромбоэмболией и людям из группы высокого риска (в том числе с множественными неустранимыми факторами риска) следует рассматривать возможность продления терапии (более шести месяцев). Как правило, продолжительность терапии не ограничена, однако необходимо регулярно оценивать риск кровотечений. В данном случае назначение ПОАК предпочтительнее антагонистов витамина К из-за более высокой эффективности и более низкого риска массивных кровотечений в сравнении с варфарином. Польза продления монотерапии аспирином для профилактики венозного тромбоза ограничена.
Пациентам, которым показано продолжение антикоагулянтной терапии, можно использовать апиксабан по 2,5 мг или по 5 мг два раза в день или ривароксабан по 10 мг в день. Эффективность апиксабана в дозировке 2,5 мг и 5 мг два раза в день сопоставима, при этом использование меньшей дозировки связано со снижением риска массивных кровотечений. Кроме того, для продолжения лечения можно использовать дабигатран по 150 мг два раза в день. Исследований снижения дозы не проводилось. Исследований эдоксабана для продолжения терапии также не проводилось, однако данные, полученные из реальной клинической практики, показали его эффективность и хорошую переносимость.
Вторичная профилактика после острого инсульта
Назначение ПОАК в течение четырех дней после острого ишемического инсульта на фоне фибрилляции предсердий снижает риск неблагоприятного исхода, включающего повторный инсульт, симптоматическое внутримозговое кровоизлияние или неклассифицированный инсульт, в течение 30 дней. Исключение составляют пациенты с чрезвычайно тяжелым ишемическим инсультом, тяжелой геморрагической трансформацией большого объема или эндокардитом.
Назначение ПОАК пациентам с внутримозговым кровоизлиянием
Возобновление приема ПОАК пациентами с фибрилляцией предсердий после внутримозгового кровотечения снижает вероятность ишемических событий, но повышает риск повторного внутримозгового кровоизлияния или массивного кровотечения без влияния на частоту ранней смертности. Большинству пациентов показано воздержаться от приема ПОАК в течение 4—8 недель. Долгосрочная польза остается неопределенной.
Пациентам с фибрилляцией предсердий, которые перенесли внутримозговое кровоизлияние и которым не подходит длительная терапия ПОАК, можно рассмотреть закрытие ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболических событий.
