ESC: ведение беременных пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Эксперты ESC разработали рекомендации по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Документ опубликован в European Heart Journal.

Эпидемиология

В странах с высоким уровнем дохода отмечается значительный рост количества беременностей и родов у женщин с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что связано с более поздними сроками наступления первой беременности, растущим числом женщин с врожденными пороками сердца, достигающих детородного возраста, и растущим числом распространения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

До 4% беременностей в мире протекают на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы (до 10% с учетом артериальной гипертензии). Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) матери становятся причиной 33% летальных исходов при беременности. При этом 68% летальных исходов, связанных с ССЗ, можно предотвратить.

Планирование беременности и оценка риска

Всем женщинам детородного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует проводить оценку риска с помощью классификации mWHO 2.0. При уровне риска IV класса требуется консилиум специалистов, по результатам которого возможно совместное с пациенткой принятие решения о прерывании беременности с оказанием ей психологической поддержки.

Женщин с II классом риска по mWHO и выше следует в индивидуальном порядке консультировать о наиболее подходящих методах контрацепции, включая экстренную.

При риске тромбоэмболии следует рассмотреть монотерапию прогестинами, имплантируемые контрацептивы и/или внутриматочные системы с левоноргестрелом.

При подозрении на врожденное сердечно-сосудистое заболевание перед планированием беременности следует направить пациентку на консультацию к генетику. Парам с наследуемыми ССЗ при планировании беременности рекомендовано генетическое консультирование.

Женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при применении репродуктивных технологий рекомендован перенос только одного эмбриона.

Особенности обследования

У беременных женщин при неуточненной или новой симптоматике поражения сердечно-сосудистой системы в качестве метода визуализации первой линии следует использовать трансторакальную эхокардиографию.

У женщин с сердечной недостаточностью любой этиологии при планировании беременности необходимо определять уровень натрийуретического пептида типа В и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида; показатели следует оценивать во время беременности, в зависимости от заболевания и динамики симптоматики.

Рекомендуется максимально снизить уровень ионизирующего излучения. Доза излучения, действующего на плод, должна быть предпочтительно <50000 мЗв, особенно, если плод находится в области исследования.

При легочной эмболии возможно проведение компьютерной томографии.

Рентгенография грудной клетки может быть рассмотрена в качестве метода визуализации первой линии, если с помощью прочих методов не удалось установить причину диспноэ.

При беременности возможно проведение коронарографии, если потенциальная выгода превышает риск.

При необходимости введения гадолиния грудное вскармливание должно быть отменено на 24 часа.

МРТ сердца без контрастирования гадолинием для постановки точного диагноза при беременности должно рассматриваться при нерезультативности других неинвазивных диагностических методик.

Планирование родов и способа родоразрешения

Большинству женщин с ССЗ рекомендованы вагинальные роды. У женщин из группы высокого риска перед родами возможна антибиотикопрофилактика. При стабильном заболевании сердечно-сосудистой системы стимуляция родов ранее 39-й недели не рекомендована.

При приеме беременной антикоагулянтов рекомендуется планирование срока родоразрешения для обеспечения безопасной и эффективной антикоагуляции в родах.

На 36-й неделе гестации или за две недели до планируемых родов рекомендована отмена приема антагонистов витамина К и начало лечения низкомолекулярным гепарином в терапевтической дозе или нефракционированным гепарином внутривенно в индивидуальной дозировке.

Женщинам из группы низкого риска, получающим низкомолекулярный гепарин в терапевтической дозе, нейроаксиальная анестезия и вагинальные роды (или кесарево сечение при показаниях) рекомендованы в течение 24 часов после приема последней дозы препарата.

Женщинам из группы высокого риска рекомендовано перейти с приема низкомолекулярного гепарина на нефракционированный гепарин внутривенно по меньшей мере за 36 часов до родов и прекратить инфузии за 4-6 часов до родоразрешения. Перед применением анестезии следует убедиться, что активированное частичное тромбопластиновое время соответствует норме.

Если роды начинаются на фоне приема антагонистов витамина К или в течение <2 недель после их отмены, следует выполнить кесарево сечение.

Повторное назначение пероральных антикоагулянтов вместо гепарина рекомендовано выполнять спустя 7—14 дней после родов, после заживления области раны.

При приеме низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе роды следует планировать приблизительно на 39-й неделе гестации во избежание спонтанных родов на фоне полной антикоагуляции.

При антенатальной антикоагуляции в третьей стадии родов может быть рассмотрено применение окситоцина.

Фармакотерапия

Далее в таблице перечислены препараты первой линии (++), второй линии (+-) и препараты, обладающие токсическим действием на плод или без данных по применению при беременности (X). Авторы отдельно подчеркивают, что пероральные антикоагулянты прямого действия во время беременности не рекомендованы.

Сокращения: АВК – антагонисты витамина К, АМР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АРНИ – ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, АСК – ацетилсалициловая кислота, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, НМГ – низкомолекулярный гепарин, НФГ – нефракционированный гепарин, ППА – прямые пероральные антикоагулянты.