Европейские дерматовенерологи опубликовали рекомендации по ведению пациентов с генитальным герпесом. Документ опубликован в Journal of the European Academy of Dermatology & Venerology.
| Генитальный герпес — одно из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Инфицирование вирусом простого герпеса 1-го или 2-го типа называется первичной инфекцией и приводит либо к симптоматическому течению заболевания (около 25% случаев) с высыпаниями в области заражения (лицо, гениталии), или к бессимптомной инфекции. Риск передачи заболевания максимален при рецидиве высыпаний или в продроме, поэтому в эти периоды пациентам следует воздержаться от сексуальных контактов. |
Диагностика
Для классического генитального герпеса характерно наличие типичных очагов поражения в виде папул, из которых формируются везикулы и язвы, сопровождаемые локальным воспалением лимфоузлов. У большинства пациентов высыпания атипичные и могут напоминать симптомы других кожных генитальных заболеваний (сифилис, ветряная оспа, оспа обезьян, лимфогранулема и т.д.).
При подозрении на генитальный герпес необходимо лабораторное подтверждение. Мазок следует брать с основания очага (везикулы следует вскрыть с помощью иглы или скальпеля). Всем пациентам с первым эпизодом генитального герпеса рекомендовано типирование вируса.
«Золотой стандарт» диагностики — выявление ДНК вируса (предпочтительнее ПЦР в режиме реального времени). Иммунофлуоресцентный анализ, иммуноферментный анализ, окрашивание по Цанку и Папаниколау уже не актуальны.
Серологическое исследование (золотой стандарт — белковый иммуноблот) при бессимптомном течении заболевания не рекомендуется проводить в рутинном порядке, за исключением следующих случаев:
- В анамнезе имеются рецидивирующие или атипичные генитальные заболевания с отрицательными результатами по данным прямых методов выявления вирусов.
- Если при первом эпизоде генитального герпеса характер инфекции (первичная или хроническая) может повлиять на тактику ведения пациента.
- Обследование половых партнеров пациента.
- Беременные пациентки без симптомов заболевания при наличии генитального герпеса в анамнезе у партнера.
Лечение
Первый эпизод генитального герпеса
Если с начала заболевания прошло не больше пяти дней или высыпания продолжают появляться, показан прием пероральных противовирусных препаратов. Топические средства не рекомендованы. Внутривенная терапия назначается только при невозможности глотать или при непереносимости пероральной терапии.
Рекомендованы следующие режимы терапии (продолжительностью 5—10 суток):
- ацикловир 400 мг 3 р/д
- ацикловир 200 мг 5 р/д
- фамцикловир 250 мг 3 р/д
- валацикловир 500 мг 2 р/д
Пациентам рекомендуются ванночки с физраствором и применение надлежащей аналгезии (например, лидокаин).
Рецидивирующий генитальный герпес
Рецидивы генитального герпеса, как правило, вызывают минимальную симптоматику и могут купироваться самостоятельно.
Наиболее эффективно лечение, которое пациент начинает самостоятельно в течение первых 24 часов от появления симптоматики, поэтому рекомендуется всегда иметь с собой небольшое количество лекарства.
В первую очередь следует применять короткие курсы терапии:
- ацикловир 800 мг 3 р/д в течение 2 дней или
- фамцикловир 1 г 2 р/д в течение 1 дня или
- валацикловир 500 мг 2 р/д в течение 3 дней
Альтернативные режимы терапии продолжительностью пять дней:
- ацикловир 400 мг 3 р/д или
- ацикловир 200 мг 5 р/д или
- валацикловир 500 мг 2 р/д или
- фамцикловир 125 мг 2 р/д.
Супрессивная терапия
При приеме супрессивной противовирусной терапии у всех пациентов отмечается значительное снижение частоты рецидивов, но у большинства все равно случаются симптоматические рецидивы. При длительной терапии не зафиксировано аккумулирующейся токсичности или повреждения органов.
При терапии ацикловиром оптимальной общей суточной дозой считается 800 мг. Прием 200 мг 4 р/д эффективнее, чем 400 мг 2 р/д, однако необходимая для этого приверженность терапии делает возможным применение такой схемы только в индивидуальных случаях. Прием препарата один раз в день не позволяет предотвратить рецидивы. Валацикловир в дозировке 250 мг 2 р/д по эффективности эквивалентен ацикловиру в дозировке 400 мг 2 р/д.
Некоторым пациентам для предотвращения симптоматического течения рецидива могут быть полезны короткие курсы супрессивной терапии. При этом полный эффект обычно достигается спустя только пять дней лечения.
Рекомендованные дозировки:
- ацикловир 400 мг 2 р/д (для любой частоты рецидивов заболевания)
- валацикловир 500 мг/сут (менее 10 рецидивов в год)
- валацикловир 1 г/сут (более 10 рецидивов в год)
Второй этап терапии при недостаточной эффективности
- ацикловир 400 мг 3 р/д
- валацикловир 500 мг 2 р/д
Лечение пациентов с иммунодефицитом и с ВИЧ-инфекцией
Рекомендуемые режимы стартовой терапии при лечении первичного эпизода генитального герпеса у пациентов с ВИЧ-инфекцией:
- ацикловир 400 мг 5 р/д на 7—10 дней
- валацикловир 500 мг — 1 мг 2 р/д на 10 дней
- фамцикловир 250—500 мг 3 р/д на 10 дней
Пациент должен получать лечение в течение по меньшей мере 10 дней или до реэпителизации всех очагов.
При быстром прогрессировании заболевания следует назначить ацикловир внутривенно в дозировке 5—10 мг/кг массы тела каждые 8 часов на 2—7 дней либо до клинического улучшения с последующим переходом на пероральный прием для завершения 10-дневного курса лечения.
При рецидивах генитального герпеса у большинства пациентов с ВИЧ-инфекцией достаточно 5-дневного курса терапии. При поздней стадии ВИЧ-инфекции может возникнуть необходимость удвоить стандартные дозировки и назначить более продолжительное лечение.
Рекомендуемые режимы для ежедневной супрессивной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией:
- ацикловир 400 мг 2—3 р/д перорально
- валацикловир 500 мг 2 р/д перорально
Если при данных режимах не удается адекватно контролировать заболевание, то первым шагом должно быть удвоение дозировок. При отсутствии эффекта следует попробовать пероральный прием фамцикловира в дозировке 500 мг 2 р/д.
Ведение пациентов с ослабленным иммунитетом при трудно поддающемся лечению герпесе
Пациенту с иммунодефицитом с активными очагами инфекции, предположительно вызванными ацикловир-резистентным вирусом простого герпеса в связи с неэффективностью стандартной противовирусной терапии или ранее выявленным ацикловир-резистентным вирусом простого герпеса для подтверждения диагноза следует провести ПЦР или посев на культуре клеток.
Если спустя 3-5 дней появляются новые высыпания, дозировку ацикловира следует повысить до 800 мг 5 р/д либо перейти на пероральный прием валацикловира в высокой дозе (1 г 2 р/д) или фамцикловира в высокой дозе (750 мг 2 р/д). Следует выделить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам (процесс занимает пять дней).
При доступных очагах при лекарственно-резистентном герпесе следует назначать крем foscarnet 1% или гель cidofivir 1%. Альтернативные варианты — trifluridine для местного применения каждые 8 часов до полного выздоровления в качестве монотерапии или в комбинации с интерфероном-альфа; также возможно применение крема имихимод три раза в неделю.
При недоступных очагах при лекарственно-резистентном герпесе следует назначить foscarnet 40 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 часов. Альтернатива — cidofivir 5 мг/кг массы тела внутривенно еженедельно в комбинации с пероральным приемом probenecid и адекватной прегидратацией для снижения риска нефротоксичности. Данная терапия может быть эффективна при инфекциях, резистентных к ацикловиру и foscarnet. Начальную терапию в дозировке 5 мг/кг следует назначать еженедельно (продолжительность инфузии 1 час) в течение двух недель.
Системную терапию следует продолжать до клинической резолюции симптоматики.
Ведение беременных пациенток с генитальным герпесом
При первичном эпизоде для профилактики высыпаний к планируемому сроку родоразрешения и необходимости проведения кесарева сечения с 36-й недели пациентке следует назначить ацикловир 400 мг 3 р/д. В странах с высоким риском передачи заболевания ребенку при преждевременных родах супрессивную терапию рекомендуется назначить с 32-й недели гестации, а при очень высоком риске преждевременных родов — с 22-й.
При заражении на поздних сроках беременности высоки риски передачи заболевания новорожденному, в связи с чем всем женщинам, у которых симптоматика заболевания развивается в пределах 6 недель до планируемых родов, рекомендовано проведение кесарева сечения.
Прием супрессивной терапии ацикловиром (400 мг 3 р/д) следует продолжать до родоразрешения.
Если нельзя избежать родоразрешения естественным путем, следует избегать пролонгированного разрыва плодных оболочек и инвазивных процедур, включая использование электродов на голове плода. Стоит рассмотреть вопрос о назначении ацикловира внутривенно матери и новорожденному.
При рецидивирующем герпесе беременным следует назначить супрессивную терапию ацикловиром (400 мг 3 р/д) с 36-й недели; при риске преждевременных родов — с 32-й недели, при очень высоком риске — с 22-й недели.
Супрессивная терапия ацикловиром (400 мг 3 р/д ежедневно) должна быть предложена ВИЧ-положительным женщинам с генитальным герпесом в анамнезе начиная с 32-й недели гестации и с 22-й недели при риске преждевременных родов.
При наличии высыпаний к моменту родов у женщин с рецидивом заболевания следует рассмотреть выполнение кесарева сечения.
У младенцев, рожденных от матерей с первичным эпизодом генитального герпеса на момент родоразрешения, надо как можно быстрее провести ПЦР биоматериала из ротоглотки, носа, конъюнктив, прямой кишки и любых видимых высыпаний. При получении отрицательных результатов исследование, возможно, следует повторить. Если новорожденному не назначается ацикловир до получения результатов, то следует тщательно мониторировать признаки летаргии, лихорадки, низкого аппетита и появление высыпаний у ребенка.
