Эксперты из Американской коллегии кардиологов (ACC) выпустили рекомендации по медикаментозному лечению ожирения. Документ опубликован в журнале JACC.
От ожирения в мире страдают более 1 млрд человек. Это изнуряющее хроническое заболевание приводит к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, включая повышенный риск развития сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и инсульта.
Тяжелое ожирение значительно сокращает продолжительность жизни: на 9,1 года у мужчин и на 7,7 года у женщин. Снижение веса на 10—15% позволяет уменьшить риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, а на 15% и более — связанную с ними вероятность летального исхода.
Диагностика
Избыточный вес и ожирение определяются как «аномальное или избыточное отложение жира, представляющее риск для здоровья».
Таблица: пороговые значения для диагностики ожирения
|
Категория по ИМТ, кг/м² |
Европеоиды |
Азиаты |
|
Здоровый вес |
от 18,5 до <25 |
|
|
Избыточный вес |
от 25 до <30 |
от 23 до <25 |
|
Ожирение |
≥30 |
≥25 |
|
Класс 1 |
от 30 до <35 |
от 25 до <30 |
|
Класс 2 |
от 35 до <40 |
≥30 |
|
Класс 3 (тяжелое ожирение) |
≥40 |
Дополнительные антропометрические показатели
|
Окружность талии (в см) |
Женщины: ≥88,9 см Мужчины: ≥101,6 см |
Женщины: ≥80 см Мужчины: ≥90,2 см Женщины-японки: ≥89,9 см Мужчины-японцы: ≥85,1 см |
|
Отношение талии к росту |
≥0,5 |
Этиология и риски
Этиология ожирения комплексная и связана с генетическими факторами, неврологическими/психологическими расстройствами, нутритивным и гормональным дисбалансом, социальными факторами, окружающей средой, принимаемыми лекарствами и сопутствующими заболеваниями.
Ожирение приводит к повышению риска развития сахарного диабета 2-го типа, гипертензии, гиперлипидемии и обструктивного апноэ сна.
Ожирение связано с такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как атеросклероз, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть, венозная тромбоэмболия и болезни клапанов сердца.
Лечение
По данным исследований, снижение веса, достигнутое с помощью модификации образа жизни, не приводило к уменьшению вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Таким эффектом обладает бариатрическое хирургическое вмешательство, но не все пациенты готовы на эту манипуляцию.
Современная медикаментозная терапия против ожирения более эффективна для снижения частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем модификация образа жизни, и обладает меньшим риском, чем хирургическое вмешательство.
В США для лечения ожирения одобрены препараты третьего поколения: агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, семаглутид), а также тирзепатид, двойной агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида.
По результатам исследований, при их приеме в максимальных дозах отмечалось среднее снижение веса на 8 (для лираглутида), 14,9 (для семаглутида) и 20,9% (для тирзепатида).
Эти препараты позволяют воздействовать на гормональные механизмы, контролирующие аппетит. Благодаря титрации дозировок возможно минимизировать побочные эффекты от терапии при максимальной потере веса. Медленная титрация позволяет снизить непереносимость препаратов.
По данным исследований, при сочетании терапии семаглутидом и тирзепатидом с интенсивной поведенческой терапией/модификацией образа жизни отмечалась минимальная дополнительная потеря веса.
Препараты выбора при лечении ожирения — семаглутид и тирзепатид, обладающие максимальной эффективностью.
Таблица. Особенности применения препаратов 3-го поколения для лечения ожирения
|
Наименование препарата |
Официальные показания для назначения |
Дозировка/титрация/ хранение |
Противопоказания/ применение с осторожностью |
Наиболее распространенные побочные эффекты |
|
Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 |
Противопоказания: · Наличие медуллярного рака щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа в личном или семейном анамнезе · Гиперчувствительность к препарату или вспомогательным компонентам Применять с осторожностью при остром панкреатите, острых заболеваниях желчного пузыря, гипогликемии, поражении/остром повреждении почек, реакциях гиперчувствительности, суицидальном поведении/мыслях |
Тошнота, диарея, запор, рвота, местные реакции в области инъекции |
||
|
Лираглутид |
Взрослые пациенты с изначальным индексом массы тела ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² при наличии связанной с избыточным весом сопутствующей патологии |
· Стартовая доза — 0,6 мг/сут. подкожно · Наращивать еженедельно до 3 мг/сут. · Хранить 30 суток при комнатной температуре (15-30°С), в холодильнике возможно более длительное хранение |
||
|
Семаглутид |
Взрослые пациенты с ожирением или избыточным весом и связанным с ним сопутствующим заболеванием |
· Стартовая доза — 0,25 мг подкожно еженедельно · Повышать дозировку каждые 4 недели до поддерживающей дозировки 1,7-2,4 мг для взрослых · Срок хранения различных форм препарата составляет от 28 до 56 суток при комнатной температуре и увеличивается при хранении в холодильнике |
||
|
Двойной агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида |
||||
|
Тирзепатид |
Взрослые пациенты с ожирением или избыточным весом и связанным с ним сопутствующим заболеванием |
· Стартовая доза — 2,5 мг подкожно еженедельно · Повышать дозировку каждые 4 недели до поддерживающей дозировки в 5, 10 или 15 мг · Срок хранения: 21 сутки при комнатной температуре; увеличивается при хранении в холодильнике |
||
При развитии побочных эффектов рекомендовано снижение дозы до предыдущей переносимой. Такой вариант также надо рассмотреть при пропуске трех еженедельных приемов семаглутида или тирзепатида.
При лечении ожирения следует устанавливать индивидуальные цели. Обоснованная первичная цель — достижение клинически значимого снижения веса (≥ 5% от исходного), что сопровождается улучшением уровня триглицеридов, глюкозы крови натощак и систолического артериального давления. Для коррекции сопутствующей ожирению патологии (ССЗ, апноэ сна, стеатозная болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией) следует устанавливать цель снизить вес на ≥10%.
Влияние на сопутствующие заболевания
Терапия ожирения препаратами 3-го поколения наряду со снижением веса позволяет снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или риском их развития, а также у пациентов с атеросклерозом и индексом массы тела >27 кг/м² (при применении семаглутида).
У пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса при применении семаглутида отмечалось уменьшение симптоматики, физических ограничений и улучшение возможностей выполнения физических упражнений.
Таблица. Особенности лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями при применении препаратов от ожирения 3-го поколения
|
Класс расстройств |
Заболевание, связанное с ожирением |
Лекарственная терапия |
Манипуляции |
|
Кардиологические |
· Атеросклероз · Фибрилляция предсердий · Сердечная недостаточность · Гипертония · Гипертриглицеридемия/ дислипидемия |
· Снижение дозы антигипертензивных препаратов во избежание пониженного артериального давления · Снижение дозы диуретиков при сердечной недостаточности во избежание внутрисосудистого истощения |
|
|
Эндокринологические |
· Сахарный диабет 2-го типа |
· Повторить анализ на содержание тиреотропного гормона при снижении веса на 10%, т.к. дозировка левотироксина может зависеть от веса · Снижение дозировок препаратов для лечения сахарного диабета во избежание гипогликемии |
· Перед началом терапии препаратами от ожирения 3-го поколения не требуется УЗИ щитовидной железы |
|
Нефрологические |
· Хроническая болезнь почек |
· Острое повреждение почек может развиться при наличии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта |
· Протокол гемодиализа следует корректировать с учетом веса или площади поверхности тела · У пациентов, получающих активную терапию от ожирения следует корректировать сухой вес в протоколе гемодиализа |
|
Гастроэнтерологические/ печеночные |
· Стеатозная болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией · Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь · Заболевания желчного пузыря |
· Поскольку при применении препаратов для лечения ожирения 3-го поколения имеется повышенный риск развития расстройств желчного пузыря, в связи с чем у пациентов с холелитиазом должен быть более низкий порог для назначения урсодезоксихолевой кислоты · Учитывая потерю веса и характерные для терапии от ожирения побочные эффекты, следует корректировать дозировки антирефлюксной терапии |
· Нет данных за отмену агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 перед проведением гастроскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта · У пациентов, получающих терапию от ожирения препаратами 3-го поколения следует корректировать режим подготовки кишечника к операции |
|
Акушерские/ гинекологические |
· Синдром поликистозных яичников · Бесплодие |
· Тирзепатид может снижать эффективность некоторых контрацептивов · Еженедельно принимаемую терапию против ожирения следует отменять за ≥2 месяца до зачатия |
|
|
Психиатрические |
· Расстройства пищевого поведения · Депрессия · Тревожные расстройства · Тяжелые психические расстройства |
· Поскольку терапевтическое окно некоторых психотропных препаратов может зависеть от веса, следует пересматривать дозировки лекарств при значительном снижении веса |
|
|
Гематологические/ онкологические |
· Некоторые виды рака · Венозная тромбоэмболия |
· Поскольку дозировка химиотерапии или антикоагулянтов может рассчитываться по весу, следует пересматривать дозировки при значительном снижении веса |
|
|
Хирургические/ применение при анестезии |
· При отсутствии повышенного риска замедления опорожнения желудка и аспирации, при предоперационной подготовке может быть продолжена терапия агонистами рецептора глюкагоноподобного пептида-1. При принятии решения об отмене приема семаглутида или тирзепатида возможна пауза в терапии на 1 неделю (точные данные отсутствуют) |
||
|
Легочные/ применение в условиях интенсивной терапии |
· Обструктивное апноэ сна |
· При значительной потере веса (≥7%) следует скорректировать настройки положительного постоянного давления в дыхательных путях или повторить оценку обструктивного апноэ сна |
|
|
Применение у пожилых пациентов |
· Следует избегать чрезмерного снижения веса и учитывать высокий риск саркопении и физического истощения · Для снижения риска полипрагмазии при значительном снижении веса следует повторно оценивать принимаемые медикаменты и их дозировки |
