ESC: психическое здоровье и заболевания сердечно-сосудистой системы

Европейское общество кардиологов (ESC), Европейская федерация психологических ассоциаций (EFPA), Европейская психиатрическая ассоциация (EPA) и Международное общество поведенческой медицины (ISBM) составили совместные рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний в контексте психических расстройств. Документ опубликован в European Heart Journal.

Психическое здоровье и его нарушения находятся в тесной взаимосвязи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ввиду различных факторов. Коморбидность данных патологий может привести к ухудшению как психического здоровья, так и здоровья сердечно-сосудистой системы и ухудшить исходы заболеваний. При оказании помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в центре внимания должен быть человек и его общее здоровье, включая психическое. В состав мультидисциплинарной бригады, оказывающей помощь при ССЗ, должны входить психолог и (или) психиатр.

Повышенный риск развития ССЗ отмечается вследствие таких психологических факторов, как стресс на работе, социальная изоляция, финансовые трудности, одиночество, а также при психических заболеваниях: депрессии, тревожном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо снижение стресса и скрининговые обследования на психические расстройства из группы риска.

Особенности психического здоровья у пациентов с ССЗ

Острые сердечно-сосудистые события, такие как острый коронарный синдром или аритмия, могут вызвать негативные эмоциональные реакции и экзистенциальные переживания, в некоторых случаях достигающие степени диагноза психического расстройства. По данным исследований, депрессивная симптоматика отмечается у 31% пациентов после инфаркта миокарда, 21,5% — с сердечной недостаточностью, 25—35% — после пересадки сердца, 38% — с фибрилляцией предсердий. Нередко люди с депрессией недостаточно хорошо ухаживают за собой, демонстрируют меньшую приверженность терапии и ухудшение образа жизни, что приводит к более неблагоприятным исходам заболеваний.

Тревогу отмечают у себя до 72% людей с хронической сердечной недостаточностью. У 28—35% пациентов со спонтанным расслоением коронарной артерии, у 11—19% — после пересадки сердца, у 12—38% перенесших инфаркт диагностируется ПТСР.

Особенности ведения коморбидных пациентов

При первичной постановке диагноза ССЗ или наступлении сердечно-сосудистого события необходимо скрининговое обследование психического здоровья и, по меньшей мере, еще один скрининг в динамике. Для первичного скрининга следует использовать простые инструменты (например, опросники Whooley, PHQ-2, GAD-2). При выявлении отклонений рекомендуется использовать более подробную скрининговую методику для уточнения степени тяжести расстройства, пациента необходимо направить на консультацию к психиатру.

Пациенту следует предложить пошаговый подход к оптимизации психического здоровья и разработать индивидуальную программу интервенций, направленных на уменьшение дистресса. Всем людям с ССЗ будет полезна модификация образа жизни и психообразование. При депрессии и/или тревожном расстройстве может потребоваться психотерапия, а некоторым пациентам — комбинация психотерапии и психофармакотерапии.

При лечении депрессии и тревожного расстройства следует избегать назначения бензодиазепинов в качестве препаратов первой линии. После приема препаратов этой группы рекомендована их плавная отмена.

Контролировать применение антидепрессантов у пациентов с тяжелыми депрессивными или тревожными расстройствами должен психиатр. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина или антидепрессанты нового поколения (кроме esketamine) следует вводить в терапию плавно, в течение четырех недель. При сердечной недостаточности антидепрессанты рекомендованы только в случае тяжелой депрессии, когда риск от отсутствия лечения депрессии превышает риск от приема препаратов.

У пациентов с желудочковыми аритмиями антидепрессанты, потенциально способные удлинять интервал QTc (трициклические антидепрессанты, циталопрам/эсциталопрам в дозировке свыше 20 мг), следует заменить на более безопасные препараты нового поколения.

Для оптимизации фармакотерапии и минимизации потенциальных побочных эффектов и клинически значимых лекарственных взаимодействий (антидепрессанты и препараты для лечения ССЗ часто влияют на действие друг друга) рекомендован терапевтический лекарственный мониторинг.

Смену психофармакотерапии следует рассмотреть при наборе веса, появлении сахарного диабета, дислипидемии, удлинении интервала QTc.

Тяжелые психические заболевания и ССЗ

При тяжелых психических заболеваниях, таких как шизофрения, биполярное расстройство, тяжелое течение рекуррентного большого депрессивного расстройства, значительно страдает психосоциальное функционирование пациента. Наличие таких расстройств повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Оценку риска следует проводить перед назначением антипсихотиков и периодически в динамике.

При лечении пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями и сердечно-сосудистыми расстройствами психофармакотерапию назначает врач-психиатр. При выборе схемы лечения следует предпочесть монотерапию, выбирать препараты с меньшим влиянием на набор веса и факторы сердечно-сосудистого риска.

При назначении нового антипсихотика необходимо проведение ЭКГ на первой и шестой неделе терапии. На шестой, 12-й неделе, а затем ежегодно следует оценивать факторы риска, побочные эффекты препаратов и лекарственные взаимодействия. Также необходим контроль приверженности терапии (возможно, посредством введения инъекционных препаратов длительного действия).

В таблице представлена информация о воздействии различных нейролептиков на факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

НД – нет данных ЛПНП – липопротеины низкой плотности KGDG – липопротеины высокой плотности

При назначении антипсихотиков, вызывающих удлинение интервала QT, рекомендовано следующее:

• определение QTc по результатам ЭКГ в 12 отведениях при начале терапии и на 1-й, 6-й и 12-й неделе лечения;
• при удлинении интервала QT ЭКГ должно выполняться чаще;
• при наличии тахикардии коррекцию частоты сердечных сокращений следует проводить по формуле Фредерика;
• контроль электролитов: калий, кальций, магний;
• у пациентов с наличием симптоматики (пальпитации, головокружение, синкопы, остановка сердца) следует проводить амбулаторный ЭКГ-мониторинг;
• исключить врожденный удлиненный интервал QT.

С осторожностью следует назначать сертиндол, амисульприд, зипрасидон, iloperidone, рисперидон, оланзапин и кветиапин.

При коррекции нарушений стоит уделять внимание обратимым факторам, удлиняющим интервал QT (например, брадикардия, гипотиреоз, голодание/расстройства пищевого поведения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, ишемия миокарда).

Следует также учитывать необратимые факторы, пролонгирующие интервал QT: сердечная недостаточность, гипертрофия желудочков, недавняя конверсия после фибрилляции предсердий, нарушение печеночной/почечной функции, женский пол, возраст старше 65 лет.

Если у пациента изначально имеется удлинение интервала QTc (>470 мс), то начало терапии, как правило, не рекомендовано и должно рассматриваться с учетом индивидуального баланса риска и выгоды.

Терапию антипсихотиками и другими препаратами, потенциально вызывающими удлинение интервала QT, следует прервать, если QTc >500 мс или при повышении QTc >60—70 мс от начального уровня.