Французские эксперты разработали рекомендации по применению витамина D у пациентов с остеопорозом или риском его развития. Документ опубликован в журнале Joint Bone Spine.
Под термином «витамин D» имеются в виду две молекулы: витамин D2 (эргокальциферол), встречающийся в растительных продуктах (злаки, дрожжи и т.д.), и витамин D3 (холекальциферол), вырабатывающийся в коже человека под воздействием ультрафиолетового излучения В-диапазона (90% витамина D), а также получаемый из продуктов питания животного происхождения (жирная рыба, молочные продукты и т.д.).
Нахождение под прямыми солнечными лучами без солнцезащитного крема (лицо, руки, кисти, ноги) рекомендовано в течение 5—30 минут в интервале от 10 до 16 часов дня, по крайней мере дважды в неделю.
Особенности метаболизма витамина D
Витамин D3 активируется в печени и в почках. При активации в печени образуется 25-гидроксивитамин D3 (25(OH)D3, кальцифедиол) с периодом полувыведения 2—3 недели. Второй процесс гидроксилирования происходит в почечных канальцах, в результате чего образуется 1альфа,25-дигидроксивитамин D3 (1,25(OH)2D3, кальцитриол, период полувыведения 4 часа), биологически активная форма витамина D3, который попадает в ткани-мишени через кровеносное русло.
Основная функция1,25(OH)2D3 к регуляция фосфорно-кальциевого обмена и формирования костей, поддержание нормального уровня кальция. Витамин D по сути представляет собой стероидный гормон, несмотря на то что он должен быть метаболизирован для активации и достижения тканей-мишеней; термин «витамин» является неправильным, поскольку данное вещество вырабатывается эндогенно в организме человека.
Метаболизм витамина D2 сходный.
Обоснование необходимости приема витамина D
Для оценки уровня витамина D в организме определяется концентрация циркулирующего в крови 25(OH)D. Тяжелый дефицит витамина D диагностируется при значениях ниже 10—12 нг/мл. Оптимальной концентрацией в общей популяции считается 20—50 нг/мл, а у пациентов с остеопорозом или риском его развития — 30 нг/мл и более.
Поддерживать необходимый уровень витамина D у данных пациентов следует по следующим причинам:
- Дефицит/недостаток витамина D часто приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза, особенно при недостаточном поступлении в организм кальция, что влечет за собой повышение ломкости костей.
- По данным исследований, при приеме витамина D в комплексе с кальцием отмечалось уменьшение частоты всех видов переломов на 6% и переломов бедра на 16%. При приеме витамина D как ежедневно, так и в интермиттирующем режиме (еженедельно, ежемесячно) без кальция, риск переломов не снижался.
- По данным гистоморфометрического исследования результатов посмертной биопсии гребня подвздошной кости, у пациентов с сывороточной концентрацией 25(OH)D менее 30 нг/мл отмечались дефекты минерализации.
- Согласно литературе, при коррекции уровня витамина D становится более эффективна терапия бисфосфонатами и, возможно, и другими препаратами против остеопороза.
Ежедневный прием витамина D в комплексе с кальцием позволяет умеренно, но значимо снизить риск внепозвоночных переломов. Комплекс может приниматься только в ежедневном режиме из-за приема кальция.
По данным исследований, при ежедневном приеме витамина D отмечается снижение риска падений, чего не наблюдается при приеме препарата в интермиттирующем режиме. Напротив, при приеме витамина D3 один раз в год (500000 МЕ/л) или один раз в месяц (60000 МЕ/л) наблюдалось повышение риска падений.
Снижение риска переломов и падений при остеопорозе отмечается только при ежедневном приеме витамина D в дозировке 800—1000 МЕ/л.
При ежедневном приеме витамина D у пациентов с верифицированным его дефицитом, помимо воздействия на опорно-двигательный аппарат, отмечается снижение риска развития респираторных инфекций, летального исхода при онкологических заболеваниях и значительное снижение уровня артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией (но не у пациентов с нормальным давлением).
Кроме того, ежедневный прием витамина D может способствовать замедлению прогрессирования преддиабета до сахарного диабета 2-го типа, снижению риска развития аутоиммунных заболеваний и патологий беременности, таких как преэклампсия и гестационный диабет.
Оптимальное дозирование витамина D
Самый значимый показатель статуса витамина D — сывороточная концентрация 25(OH)D. По данным исследований, пероральный прием колекальциферола в дозировке 100000—200000 МЕ один раз в три месяца не позволяет поддерживать стабильный уровень 25(OH)D в крови; оптимальный его уровень достигается при ежедневном или ежемесячном приеме витамина D, однако ежедневный прием препарата является более физиологичным относительно эндогенного синтеза витамина D и должен быть более предпочтителен.
Обоснованием для назначения приема витамина D в интермиттирующем режиме служит оптимизация приверженности терапии, но на данный момент отсутствуют исследования, подтверждающие большую приверженность терапии при таком режиме по сравнению с ежедневным приемом.
Применение кальцифедиола
По данным исследований, при ежедневном, еженедельном или ежемесячном применении кальцифедиола отмечается более быстрое и эффективное повышение сывороточной концентрации 25(OH)D, чем при приеме колекальциферола.
На данный момент данные по применению кальцифедиола носят экспериментальный характер. Препарат может оказаться предпочтительнее колекальциферола в случаях ингибирования печеночной 25-гидроксилазы в связи с мутацией в гене CYP2R1 или при длительном приеме специфических медикаментов (противосудорожные препараты, глюкокортикоиды), а также в ситуациях, когда необходимо срочно нормализовать уровень 25(OH)D, у пациентов с печеночной недостаточностью, нарушением всасывания жиров, ожирением.
Алгоритм приема витамина D
У пациентов с остеопорозом или риском его развития авторы рекомендуют в качестве первого шага выполнять измерение концентрации 25(OH)D и затем назначать прием витамина D (в комплексе с кальцием при необходимости) для достижения концентрации 30—60 нг/мл.
Лечение рекомендуется начинать с нагрузочной дозы, особенно в случаях, когда необходимо быстрое восполнение запасов витамина D в организме (симптомы остеомаляции и/или концентрация 25(OH)D <12 нг/мл, пациенты, которым потенциально может быть назначена антирезорбтивная терапия), после чего следует переходить на прием препарата в поддерживающей дозе.
Далее представлен предлагаемый авторами алгоритм назначения витамина D пациентам с остеопорозом или риском его развития
