Вакцинация как новый способ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендации ESC

Эксперты в области кардиологии выпустили консенсусное заявление по применению вакцинации для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Документ опубликован в European Heart Journal.

Эпидемиология

Заболевания сердечно-сосудистой системы — ведущая причина глобальной смертности, уровень их распространенности варьирует от 73,6 до 432,3 на 100000 человек.

После пандемии COVID-19 стала более очевидна вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы после перенесенных респираторных инфекций, которые могут привести к повышенному риску развития инфаркта миокарда, аритмий, сердечной недостаточности и летальному исходу.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при гриппе в популяции составляет 3,9%. Грипп и прочие респираторные инфекции (SARS-CoV-2, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, парагрипп, аденовирусная и пневмококковая пневмония) повышают риск развития новых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности.

Патогенез

Респираторные инфекции способствуют индукции локальных и системных провоспалительных и протромботических путей, дестабилизирующих коронарные бляшки и ухудшающих сократительную функцию миокарда, что ведет к обострению сердечной недостаточности, повышению потребления кислорода миокардом и, далее, развитию ишемии, аритмии и/или миокардита. Грипп может поражать непосредственно коронарные эндотелиальные и гладкомышечные клетки.

Роль вакцинации в профилактике сердечно-сосудистых событий

Вакцинация против гриппа позволяет снизить риск вызываемой этим вирусом инфекции на 60%. У привитых пациентов вероятность развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий ниже на 30%.

Вирус опоясывающего герпеса способен вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как острый инфаркт миокарда, инсульт и транзиторная ишемическая атака. Вакцинация против этого вируса позволяет предотвратить заболевание в более 90% случаев, а также снизить вероятность сердечно-сосудистых событий минимум на 50%.

Респираторно-синцитиальный вирус в основном поражает детей и взрослых старше 60 лет, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистую патологию. При развитии инфекции у пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы вероятность неблагоприятных событий с ее стороны составляет 20%. У людей старшего возраста вакцинация позволяет предотвратить развитие инфекции в 89% случаев.

Вакцинация против SARS-CoV-2 достаточно эффективна для борьбы с данным заболеванием, но эффект зависит от типа вакцины и варианта вируса. Доступные вакцины позволяют снизить степень тяжести инфекции, частоту госпитализаций и летальных исходов, а также риск затяжного течения коронавирусной инфекции (на 43%).

При папилломавирусной инфекции отмечается повышение риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и инсульта минимум в четыре раза. Вакцина против ВПЧ эффективна практически в 100% случаев, снижает этот риск до уровня, характерного для общей популяции.

Вакцина против пневмококковой инфекции в 60—70% случаев эффективна для предотвращения инвазивной формы заболевания. По данным исследований, в возрастной группе старше 65 лет вакцинация против пневмококка позволяет снизить вероятность развития любых событий со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инфаркт миокарда, на 10%.

Вакцинация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Пациентам с хроническими коронарными синдромами, хронической ишемической болезнью сердца рекомендована вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и других распространенных инфекций, таких как COVID-19, для снижения вероятности осложнений и летального исхода, связанных с сердечно-сосудистой системой.

Пациенты с сердечной недостаточностью для снижения риска летального исхода должны быть вакцинированы от респираторных инфекций, включая COVID-19. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции, согласно руководству Европейского общества кардиологов, является способом профилактики госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью.

Риски вакцинации для сердечно-сосудистой системы

Серьезные побочные реакции на большинство вакцин встречаются очень редко, их частота составляет менее 10 на 100000 случаев, и они более распространены у молодых пациентов. К таким побочным реакциям относятся миокардит и перикардит, анафилактический шок, иммунная тромбоцитопения и энцефалит/менингит. Следует учитывать, что, например, риск развития миокардита вследствие COVID-19 в шесть раз выше, чем в результате вакцинации против данного заболевания. 

Если в течение нескольких недель после вакцинации имеется подозрение на миокардит на основании такой симптоматики, как боль в груди, то обследование пациента должно включать ЭКГ, эхокардиографию, определение уровня тропонина и натрийуретических пептидов (мозговой натрийуретический пептид или N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида).

При обнаружении отклонений у гемодинамически стабильных пациентов следует провести магнитно-резонансную кардиографию; в редких случаях, при клинически значимых аритмиях или кардиогенном шоке, для подтверждения диагноза миокардита возможно назначение эндомиокардиальной биопсии.

Лечение сердечной недостаточности и аритмий, ассоциированных с вакцинацией против COVID-19, должно проводиться в соответствии с руководствами. Эффективность противовоспалительных препаратов неоднозначна, особенно при легком течении заболевания, когда резолюция симптоматики возможна в течение нескольких дней или недель.

У пациентов с перикардитом и болью в груди в контексте миоперикардита с нормальной функцией левого желудочка возможно назначение колхицина. При других формах миокардита рекомендовано прекращение физических нагрузок на 3—6 месяцев после эпизода вакциноассоциированного миокардита.

Общие рекомендации по вакцинации

В таблице представлены рекомендации по вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца.

* V означает срок, в который должна быть проведена вакцинация. Пустые ячейки означают, что вакцинация не должна быть проведена.

Вакцинация пациентов из группы риска

При рассмотрении вопроса о вакцинации пациента с иммунодефицитом всегда необходима консультация инфекциониста. Для этой группы пациентов, как правило, противопоказаны живые вакцины, а при применении инактивированных, неконъюгированных вакцин выработка антител может быть недостаточной.

При беременности, как правило, безопасно применять инактивированные вакцины, не содержащие живого вируса: вакцину против гриппа, коклюша, COVID-19, респираторно-синцитиального вируса. Вакцины, содержащие живой вирус, такие как вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, ветряной оспы, желтой лихорадки, пероральные вакцины против полиомиелита и тифа и БЦЖ, обычно противопоказаны, поскольку могут проникнуть сквозь плацентарный барьер и инфицировать плод.

Пациентам с врожденным пороком сердца умеренной и тяжелой степени и/или с его цианотической формой, а также при развитии легочной артериальной гипертензии рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа осенью.

Пациенты с синдромом функциональной асплении должны быть привиты от пневмококковой инфекции (23-валентная полисахаридная вакцина) после двух лет с последующей ревакцинацией каждые пять лет.

Пациентам с делецией 22q (синдром ДиДжорджи), врожденным заболеванием, для которого характерен клеточный иммунодефицит, не следует назначать живые вакцины.

При подготовке к пересадке сердца вакцинация играет важную роль в профилактике заболеваний и снижении риска инфекционных осложнений после процедуры.

Согласно текущим рекомендациям трансплантологов, вакцинация живыми противовирусными вакцинами, включая вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи, вируса опоясывающего герпеса, ветряной оспы и ротавируса, должна быть проведена минимум за четыре недели до пересадки сердца, а инактивированными вакцинами (против SARS-CoV-2, гриппа, пневмококка, столбняка, коклюша, гепатита А и В и папилломавируса человека) — за две недели до трансплантации.

После пересадки сердца инактивированная вакцина против гриппа и вакцина против SARS-CoV-2 может быть введена уже через один месяц, вакцина против пневмококковой инфекции — через три месяца. После применения препаратов, вызывающих деплецию Т-клеток или специфическую деплецию В-клеток, вакцинацию против SARS-CoV-2 следует проводить не ранее, чем через три месяца. Вакцинацию против папилломавируса человека после пересадки сердца предпочтительно проводить с помощью девятивалентной вакцины.