Эксперты ADA представили рекомендации по лечению пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией и сахарным диабетом. Документ опубликован в журнале Diabetes Care.
Стеатозная болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, стала наиболее распространенной причиной хронических болезней печени; заболевание поражает >38% взрослого населения и 7—15% детей и подростков. Распространенность стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией, составляет 5—7%, а цирроза вследствие стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, — 1,8%.
У людей с сахарным диабетом 2-го типа эти показатели значительно выше: распространенность стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, составляет 70%, опосредованного ей цирроза печени — 7%, стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией — 35%.
Определения и номенклатура
В таблице далее представлены все современные определения в рамках стеатозной болезни печени
|
Стеатозная болезнь печени |
Общий термин, включающий разные подтипы заболевания, для которых характерен преимущественно макровезикулярный стеатоз печени |
|
Стеатозная болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией |
Наличие стеатозной болезни печени в сочетании с по меньшей мере одним метаболическим фактором риска (избыточный вес или ожирение, или окружность талии >95 перцентиля, артериальная гипертензия, преддиабет или сахарный диабет 2-го типа, повышенный уровень триглицеридов или низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности) у пациентов, не употребляющих алкоголь, либо употребляющих его в количестве, с низкой вероятностью приводящем к развитию печеночной патологии (<20 г/сут — для женщин, <30 г/сут — для мужчин) |
|
Стеатозная печень, ассоциированная с метаболической дисфункцией |
Стеатоз при отсутствии либо при минимальном воспалении долей печени, без баллонной дегенерации гепатоцитов у пациентов, употребляющих алкоголь в количестве, меньшем вышеуказанных пределов |
|
Стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией |
Наличие стеатогепатита и по меньшей мере одного метаболического фактора риска стеатозной болезни печени у пациентов, не употребляющих алкоголь либо употребляющих его в количестве, с низкой вероятностью приводящем к развитию печеночной патологии |
|
Стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией, из группы риска |
Стеатогепатит (при наличии ≥4 баллов по гистологической шкале активности MAS) и фиброзе стадии ≥F2 (т. е. пациенты с более высоким риском развития цирроза) |
|
Стадии фиброза |
· Стадирование основано на степени тяжести и распространенности рубцовой ткани · Легкий фиброз: стадия F1 (фиброз в печеночных синусоидах перицеллюлярной локализации · Умеренный фиброз: стадия F2 (фиброз синусоидов, портальный фиброз) · Выраженный фиброз: стадия F3 (мостовидный фиброз, как правило, порто-центральный или центро-центральный) или стадия F4 (цирроз) |
|
Клинически значимый фиброз |
Фиброз стадии ≥F2 |
Диагностика
Первый шаг в диагностике гепатоза печени — сбор анамнеза и лабораторное обследование. Ультразвуковое исследование не обладает достаточной чувствительностью для обнаружения стеатоза легкой степени.
Поскольку при ожирении, преддиабете или диабете 2-го типа имеется высокая вероятность развития стеатоза печени (≥70%), в данной группе пациентов не требуется проведение УЗИ для подтверждения наличия стеатоза; возможен непосредственный переход к оценке риска развития фиброза.
Стеатоз может быть диагностирован с помощью вибрационно-контролируемой транзиентной эластографии (в пользу стеатоза свидетельствуют показатели >280 дБ/м. «Золотым стандартом» для подтверждения диагноза стеатоза остается МРТ.
Взрослым пациентам с диабетом 2-го типа необходимо проводить двухуровневую диагностику для выявления стеатогепатита, ассоциированного с метаболической дисфункцией.
Первый шаг при двухуровневой диагностике — лабораторное исследование, которое должно включать комплексную метаболическую панель и общий анализ крови; с помощью уровня аминотрансфераз плазмы крови (АЛТ и АСТ), уровня тромбоцитов и возраста пациента можно определить индекс FIB-4, простой неинвазивный маркер фиброза печени.
Если индекс FIB-4 <1,3, то выраженный фиброз может быть исключен. В таком случае пациенту следует определять индекс FIB-4 каждые один-два года и рекомендовать ему оптимизацию образа жизни и лечение сопутствующих заболеваний.
Приблизительно у 30—40% пациентов с ожирением и преддиабетом или диабетом 2-го типа индекс FIB-4 может быть >1,3; в таком случае для оценки риска им следует провести второе исследование в рамках двухуровневого подхода.
При индексе FIB-4 >2,67 пациенту следует сообщить о повышенном риске развития выраженного фиброза и направить непосредственно к гастроэнтерологу и гепатологу для оценки наличия стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией, из группы риска или цирроза.
Вторым шагом двухуровневого подхода служит определение жесткости тканей печени, чаще всего посредством транзиентной эластографии. При жесткости печени <8,0 кПа выраженный фиброз в большинстве случаев можно исключить; такие пациенты должны наблюдаться в первичном звене и эндокринологических клиниках, проходя повторное обследование каждые один-два года.
При жесткости печени >8,0 кПа пациент должен быть направлен к гастроэнтерологу или гепатологу для проведения дальнейшего обследования.
В качестве второго этапа двухуровневого подхода также может быть использован ELF-тест.
При неоднозначности данных неинвазивных методик или при подозрении на наличие альтернативных диагнозов возможно рассмотрение вопроса о проведении биопсии печени.
Лечение: модификация образа жизни
Основа терапии пациентов с диабетом 2-го типа и стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, — здоровый образ жизни:
- Снижение веса. Уменьшить стеатоз позволяет снижение веса уже на 5%. Снижение на 7—10% позволяет обратить процесс развития стеатогепатита и фиброза печени
- Физическая активность. Пациенту следует рекомендовать целевую нагрузку ≥150 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности и силовые тренировки два-три раза в неделю. Короткие тренировки (~10 мин) могут быть эффективным способом достижения цели
- Здоровое питание. Рацион должен быть насыщен продуктами с высоким содержанием клетчатки, цельными продуктами, с минимальным количеством насыщенных жиров и добавленного сахара.
- Минимизация количества употребляемого алкоголя. При наличии умеренного фиброза (≥F2) необходимо полное воздержание.
- Участие в программах по обучению самопомощи и поддержке пациентов с сахарным диабетом.
- Психическое здоровье. Пациенту нужно подчеркнуть важность снижения уровня стресса, достаточного количества сна и отказа от курения. По меньшей мере раз в год следует проводить скрининг на депрессивные и тревожные расстройства.
Фармакотерапия
Для лечения ожирения широко используются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (семаглутид, лираглутид), позволяющие снизить риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (основная причина смерти у пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией), обеспечивают защиту почек при диабете 2-го типа.
По данным исследований, перспективны для этой цели двойные и тройные агонисты рецепторов — тирзепатид, survodutide.
Прием прочих препаратов, снижающих уровень глюкозы, может быть продолжен при клинических показаниях; при этом они могут не оказывать действия на стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией (например, метформин), или не иметь результатов по соответствующим исследованиям (например, инсулин, sulfonylureas, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, меглитиниды или acarbose).
Пиоглитазон позволяет обратить течение стеатогепатита у пациентов без диабета, с преддиабетом или диабетом 2-го типа. Препарат обладает умеренным действием на фиброз. В комбинации с агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 препарат более эффективен для лечения стеатоза печени у пациентов с диабетом 2-го типа. Препарат противопоказан при декомпенсированном циррозе печени.
В 2024 году в США для лечения стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией, был одобрен resmetirom, селективный агонист β-рецептора тиреоидного гормона. Противопоказаниями для его применения служат компенсированный и декомпенсированный цирроз, активные заболевания печени (например, аутоиммунный гепатит или первичный билиарный холангит), недостаточно компенсированный гипо- или гипертиреоз, употребление алкоголя >20 г/сут у женщин и >30 г/сут у мужчин.
Метаболическая хирургия
Метаболическая (или бариатрическая) хирургия у пациентов с сахарным диабетом позволяет оптимизировать контроль уровня глюкозы в крови, добиться ремиссии диабета и предотвратить осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, снизить вероятность развития онкологических заболеваний. У 70—80% пациентов процедура позволяет уменьшить стеатоз.
При компенсированном циррозе печени вследствие стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, хирургическое лечение должно выполняться с осторожностью. При декомпенсированном циррозе данное вмешательство не рекомендовано.
Лечение диабета при циррозе
Цирроз печени оказывает значительное влияние на ведение пациентов с сахарным диабетом. Цирроз может усугубить инсулинорезистентность и нарушение толерантности к глюкозе, что объясняет высокую распространенность диабета у пациентов с циррозом.
Диагностика диабета может быть затруднительна в связи с хронической анемией, гиперспленизмом, почечной недостаточностью, саркопенией, асцитом. У пациентов с циррозом могут быть нормальные или практически нормальные уровни глюкозы натощак, несмотря на наличие преддиабета или диабета. Для более точной диагностики сахарного диабета следует использовать пероральный глюкозотолерантный тест.
При компенсированном циррозе с осторожностью можно применять агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 или двойные агонисты рецепторов инкретина. При поражении почек не рекомендовано назначение sulfonylureas и метформина.
Терапией первой линии для лечения гипергликемии у взрослых пациентов с диабетом 2-го типа при некомпенсированном циррозе служит инсулинотерапия благодаря ее безопасности и эффективности.
