Специалисты из Европейской антиревматической лиги (EULAR) обновили рекомендации по антиревматической терапии при планировании семьи. Последняя версия руководства была издана в 2016 году. Документ опубликован в Annals of the Rheumatic Diseases.
Лечение пациентов с ревматическими и мышечно-скелетными заболеваниями при планировании семьи, беременности и грудном вскармливании — сложная задача. Современный подход к терапии представляет собой «лечение до достижения цели» во избежание негативного влияния активной формы болезни на фертильность и исход беременности.
Пациентов обоих полов следует заранее консультировать по вопросам планирования семьи и необходимости изменения терапии. Целью лечения при этом должно быть достижение ремиссии или снижение активности заболевания.
При решении вопроса о терапии необходимо сравнивать потенциальный риск для плода и матери, а также принимать совместное решение с пациентом.
При лечении пациенток в период лактации следует их поощрять кормить ребенка грудью, подбирая не противопоказанные при этом препараты.
Антиревматическая терапия при планировании и во время беременности
Рекомендация 1. При беременности могут быть назначены следующие традиционные синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты и прочие применяемые в ревматологии препараты: гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн или меркаптопурин, циклоспорин, такролимус, сульфасалазин и колхицин. При их применении не отмечено повышенного риска формирования врожденных пороков развития или прочих неблагоприятных исходов беременности.
Гидроксихлорохин (в дозировке ≤400 мг) более предпочтителен, чем хлорохин. У женщин с нормальным метаболизмом тиопуринов азатиоприн может быть назначен в суточной дозировке до 2 мг/кг. Циклоспорин и такролимус надо использовать в минимальных эффективных дозировках. Сульфасалазин следует принимать в дозировке до 2 г/сут., с добавлением в терапию фолиевой кислоты. Колхицин при беременности назначается в дозировке 1—2 мг/сут.
Рекомендация 2. Циклофосфамид, метотрексат и микофенолат обладают тератогенным эффектом и должны быть отменены за 3, 1—3 и 1,5 месяца до наступления беременности соответственно.
Рекомендация 3. Нестероидные противовоспалительные препараты, преднизон и преднизолон при необходимости контроля над активностью заболевания могут быть назначены при беременности. Эти препараты следует назначать короткими курсами и отменять после 28 недель гестации.
Более предпочтительно назначение неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов с коротким периодом полувыведения (например, ибупрофен). При трудностях с зачатием следует рассмотреть отмену этих препаратов.
Преднизон и преднизолон должны применяться в поддерживающей дозировке ≤5 мг/сут. и, по возможности, быть отменены. При применении этих препаратов в более высоких дозировках следует оценить риски осложнений у матери и плода (связанный с беременностью остеопороз, гестационный сахарный диабет, развитие тяжелых инфекций у матери, преждевременные роды).
Рекомендация 4. При тяжелой рефрактерной форме заболевания у беременной пациентки возможно назначение внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном, разрешенных при беременности традиционных синтетических и/или болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов, иммуноглобулина внутривенно, силденафила либо, во втором и третьем триместрах, циклофосфамида или микофенолата. При необходимости возможно комбинирование вышеперечисленных препаратов или лекарственных групп.
Рекомендация 5. При применении у беременных пациентов биологических болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов следует учитывать индивидуальную эффективность лекарств и трансплацентарную передачу.
Учитывая тот факт, что прием биологических болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов женщиной во время беременности влияет на схему вакцинации у новорожденного, для минимизации их уровня в крови у ребенка необходим следующий подход:
- отмена биопрепаратов класса IgG1 (например, инфликсимаба) к 20-й неделе гестации,
- отмена Fc-слитных протеинов (например, этанерцепта) к 30—32 неделям гестации,
- продолжение приема Fc-свободных молекул (цертолизумаба пэгол) на протяжении всей беременности.
Все ингибиторы фактора некроза опухоли могут быть использованы во время беременности и не связаны с повышенным риском формирования пороков развития, выкидыша и прочих неблагоприятных исходов беременности, а также развития инфекционных заболеваний у детей первого года жизни.
Для эффективного контроля над заболеванием у беременных женщин могут применяться следующие биологические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, не относящиеся к ингибиторам фактора некроза опухоли: абатацепт, анакинра, белимумаб, канакинумаб, иксекизумаб, ритуксимаб, sarilumab, секукинумаб, тоцилизумаб и устекинумаб.
Данные о безопасности применения при беременности анифролумаба, экулизумаба, гуселькумаба, меполизумаба и рисанкизумаба крайне ограничены или отсутствуют. Назначение этих препаратов возможно только при отсутствии эффективности терапии разрешенными при беременности препаратами.
Всем детям, матери которых получали во время беременности биологические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, могут быть введены неживые вакцины. Введение живых аттенуированных вакцин в течение первых шести месяцев после рождения зависит от срока приема матерью вышеуказанных биопрепаратов при беременности, трансплацентарного переноса препаратов и типа вакцины.
Рекомендация 6. Для следующих препаратов отсутствуют достаточные данные по безопасности при беременности, и их назначения следует избегать до получения необходимой доказательной базы: апремиласт, авакопан, барицитиниб, бозентан, filgotinib, лефлуномид, mepacrine, тофацитиниб, упадацитиниб и voclosporin.
Применение антиревматических препаратов во время грудного вскармливания
Рекомендация 1. Традиционные синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты и прочие применяемые в ревматологической практике лекарства, разрешенные при грудном вскармливании, включают азатиоприн или меркаптопурин, целекоксиб, хлорохин, колхицин, циклоспорин, гидроксихлорохин, иммуноглобулин для внутривенного введения, метилпреднизолон для внутривенной пульс-терапии, неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен), преднизон и преднизолон, сульфасалазин и такролимус.
При применении внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном для ограничения попадания препарата в организм ребенка с грудным молоком перед кормлением следует выдержать интервал в 2—4 часа после инфузии.
Рекомендация 2. Биологические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты благодаря своим физико-химическим и фармакокинетическим свойствам минимально выделяются в грудное молоко и обладают ограниченной системной абсорбцией в организме ребенка.
При грудном вскармливании считается допустимым продолжение приема биологических болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов как из группы ингибиторов фактора некроза опухоли, так и не входящих в нее.
Рекомендация 3. Следующие лекарства выделяются в грудное молоко в очень небольшом количестве и не имеют данных о негативном влиянии на здоровье детей, в связи с чем могут быть назначены при грудном вскармливании при отсутствии альтернативы: бозентан, силденафил и метотрексат (в дозировке ≤25 мг в неделю).
Следующие препараты при грудном вскармливании противопоказаны и должны быть заменены на альтернативные лекарства: апремиласт, авакопан, барицитиниб, циклофосфамид, эторикоксиб, filgotinib, илопрост, лефлуномид, микофенолат, тофацитиниб, упадацитиниб и voclosporin.
Применение антиревматических препаратов у мужчин
Рекомендация 1. При терапии следующими препаратами не было обнаружено клинически значимого влияния на потомство, в связи с чем их прием у пациентов мужского пола, пытающихся зачать ребенка, может быть продолжен: азатиоприн или меркаптопурин, колхицин, циклоспорин, гидроксихлорохин и хлорохин, иммуноглобулин для внутривенного введения, лефлуномид, метотрексат ≤25 мг/нед., микофенолат, нестероидные противовоспалительные препараты, преднизон и преднизолон, силденафил, сульфасалазин, такролимус, биологические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли и биопрепараты, не входящие в данную группу.
Рекомендация 2. При применении циклофосфамида имеется дозозависимый потенциальный риск развития необратимого бесплодия. Перед началом лечения пациентам мужского пола необходимо предоставить информацию о возможностях для сохранения фертильности.
Рекомендация 3. Для следующих препаратов данные по их влиянию на репродуктивное здоровье мужчин ограничены или отсутствуют, в связи с чем у планирующих зачатие пациентов мужского пола следует заменить их на альтернативные: анифролумаб, апремиласт, авакопан, барицитиниб, бозентан, экулизумаб, filgotinib, гуселькумаб, меполизумаб, рисанкизумаб, тофацитиниб, упадацитиниб и voclosporin.
