KDIGO опубликовала в журнале Kidney International рекомендации по ведению пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Первая часть обзора посвящена номенклатуре и диагностике заболевания, прогнозированию исхода, а также таким проявлениям, как артериальная гипертензия, хронические боли в почках и нефролитиаз.
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек — распространенное генетическое расстройство, от которого по всему миру страдает до 12 млн человек; это четвертая по распространенности причина для проведения заместительной почечной терапии.
Номенклатура и диагностика
У пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек или аутосомно-доминантной болезнью печени при установленной генетической причине расстройства номенклатура заболевания должна включать название заболевания и патологического гена (гены ADPKD, PKD1 или PKD2 и малые гены — для аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек и гены ADPLD, PRKCSH и SEC63 и малые гены — при аутосомно-доминантной поликистозной болезни печени).
Для скринингового обследования взрослых пациентов с риском развития аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек авторы рекомендуют в первую очередь использовать УЗИ органов брюшной полости. Для уточнения диагноза могут применяться МРТ, КТ и/или генетическое исследование.
Таблица 1: Ультразвуковые критерии для диагностирования аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек в разных возрастных группах у пациентов с отягощенным семейным анамнезом
|
Возраст (лет) |
Количество кист |
|
15-29 |
≥3 суммарно |
|
30-39 |
≥3 суммарно |
|
40-59 |
≥2 в каждой почке |
|
60+ |
≥4 в каждой почке |
Таблица 2: Ультразвуковые критерии для исключения аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек в разных возрастных группах у пациентов с отягощенным семейным анамнезом
|
Возраст (лет) |
Количество кист |
|
15-29 |
≥1 суммарно |
|
30-39 |
≥1 суммарно |
|
40-59 |
≥2 суммарно |
Таблица 3: МРТ-критерии для диагностирования или исключения аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек у пациентов в возрасте 16-40 лет с отягощенным семейным анамнезом
|
Возраст (лет) |
Количество кист |
Прогностическая ценность на основании положительного результата (%) |
Чувствительность (%) |
Прогностическая ценность на основании отрицательного результата |
Чувствительность (%) |
|
16-29 |
≥10 кист |
100 |
100 |
||
|
30-40 |
100 |
100 |
|||
|
16-29 |
≥5 кист |
100 |
98,3 |
||
|
30-40 |
100 |
100 |
Если у пациента с неотягощенным семейным анамнезом случайно выявляются почечные кисты, для диагностики следует выполнить визуализацию почек.
Генетическое исследование позволяет уточнить диагноз и прогноз в следующих ситуациях: ограниченное количество кист, различная степень тяжести заболевания в семье, атипичные находки при визуализации (асимметричное или одностороннее поражение), расхождение между структурной и функциональной степенью тяжести заболевания, отсутствие отягощенного семейного анамнеза, очень ранний дебют заболевания, у живого донора-родственника (в возрасте до 30 лет, особенно, при обнаружении нескольких кист, при планировании семьи или предимплантационной генетической диагностике.
Аутосомно-доминантную поликистозную болезни почек и печени следует дифференцировать со следующими врожденными заболеваниями:
- Нарушения развития (HNF1B-ассоциированная нефропатия, синдром Алажиля)
- Коллагенозы (наследственная ангиопатия с нефропатией, аневризмами и мышечными спазмами, COL4A-ассоциированные заболевания)
- Мочекаменные болезни
- Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек
- Поликистоз почек, передающийся по рецессивному типу (аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек, гиперинсулинемическая гипогликемия и поликистозная болезнь почек)
- Опухолевые синдромы (синдром Бирта-Хогга-Дюба, комплекс туберозного склероза, синдром «генных последовательностей» PKD1/TSC2, синдром фон Хиппеля-Линдау, наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак)
- Синдромальные цилиопатии (орально-лицево-пальцевой синдром I типа, нефронофтиз, синдромальные цилиопатии с поражением нескольких генов, такие как синдром Жубера, Барде-Бидля, Меккеля и синдром короткого ребра
- Приобретенные заболевания (простые кисты, приобретенная кистозная болезнь почек)
Для генетического обследования пациентов следует использовать таргетное секвенирование нового поколения или прочие аккредитованные генетические или геномные тесты. У пациентов с типичными клиническими проявлениями аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек отрицательные или неоднозначные результаты генетического исследования не позволяют исключить наследственную форму заболевания.
Прогноз
На степень тяжести поражения почек при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек оказывает влияние тип пораженного гена. Заболевание тяжелее протекает у лиц мужского пола, а также быстрее прогрессирует у пациентов с избыточным весом, ожирением и принимающих с пищей большое количество соли. Прогнозировать течение заболевания у пациента также позволяет картина его динамики у членов семьи.
Скорректированный по росту общий почечный объем для прогнозирования течения заболевания наиболее точно определяется с помощью МРТ или КТ с помощью автоматизированного или полуавтоматизированного алгоритма, но также возможен и расчет по формуле. Данный параметр позволяет прогнозировать будущее снижение функции почек. Определение объема почек с помощью УЗИ является менее точным.
Для прогнозирования снижения функции почек и срока развития почечной недостаточности авторы рекомендуют применять визуальную классификацию клиники Мэйо (за исключением пациентов с атипичной картиной при визуализации (подклассы 2А и 2В) и с нарушениями в генах, кроме PKD1 и PKD2).
Дополнительно для определения прогноза могут быть использованы шкала прогнозирования почечного исхода при поликистозной болезни почек (PROPKD), дополнительные МРТ-биомаркеры, оценка почечной функции с помощью расчетной скорости клубочковой фильтрации по отношению к возрасту, биомаркеры мочи и сыворотки крови.
Артериальная гипертензия
Для выявления высокого артериального давления у взрослых пациентов авторы рекомендуют стандартизированное измерение офисного артериального давления. Предпочтительнее использовать осциллометрические устройства. В качестве дополнительного метода авторы предлагают использовать измерение артериального давления вне кабинета врача: домашний или амбулаторный мониторинг артериального давления.
У пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек в возрасте 18-49 лет с хронической болезнью почек G1-G2 и повышенным артериальным давлением (>130/85 мм рт. ст.) при переносимости рекомендовано поддержание целевого артериального давления ≤110/75 по результатам домашнего мониторинга.
У пациентов старше 50 лет с любой стадией хронической болезни почек (G1-G5) авторы предлагают при переносимости поддерживать целевое среднее систолическое артериальное давление <120 по результатам стандартизированного офисного измерения.
Пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек с высоким артериальным давлением в качестве терапии первой линии для снижения артериального давления рекомендуется назначать ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II). Эти препараты не следует сочетать с терапией прямыми ингибиторами ренина.
Если артериальное давление остается повышенным, несмотря на прием ≥3 лекарственных препаратов, пациента следует обследовать на момент прочих причин гипертензии.
Хронические боли в почках
При наличии у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек хронических болей в боку, животе или пояснице, их следует обследовать с целью исключения прочих причин (например, механических болей в спине или связанных с позвоночником или злокачественной опухолью у пожилых людей) или осложнений основного заболевания (хронический низкоактивный инфекционный процесс или наличие камней).
В качестве первичной терапии хронических болей следует рассматривать нефармакологические, неинвазивные методы. При отсутствии их эффекта следует назначать фармакотерапию с поэтапным наращиванием.
При неэффективности неинвазивного лечения пациентам, боли у которых могут быть связаны с единичной или множественными доминантными кистами, могут быть назначены минимальные инвазивные интервенции. При рефрактерных хронических висцеральных болях, вызванных увеличением кисты, могут быть эффективны блокада солнечного сплетения, изолированная или в комплексе с блокадой большого внутренностного нерва и чрескожной почечной денервацией. При рефрактерных механических или висцеральных болях умеренной и тяжелой степени может быть эффективна стимуляция спинного мозга.
Нефрэктомия — вариант лечения для выраженных некоррегируемых хронических почечных болей у отдельно взятых пациентов, как правило, с тяжелым поражением почек или после развития почечной недостаточности при отсутствии ответа на другие варианты терапии.
Нефролитиаз
У пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек следует уточнять, имелись ли у них почечные камни. При отсутствии почечных камней в анамнезе, скрининговое обследование на их наличие следует выполнять в индивидуальном порядке. При выявлении камней в почках пациенту следует провести анализ литогенных субстанций суточной мочи, серию визуализационных исследований почек и, по возможности, анализ состава почечных камней.
Авторы рекомендуют всем пациентам с камнями в почках поддерживать суточный диурез на уровне 2,5 л. Пациентам следует сообщать, что факторами риска для формирования почечных камней являются ожирение, сахарный диабет и метаболический синдром; по возможности сделает направлять пациентов к диетологу и рекомендовать здоровое питание.
