Эксперты из Американской коллегии кардиологов выпустили консенсусное заявление по обследованию и лечению пациентов с кардиогенным шоком. Документ опубликован в Journal of the American College of Cardiology.
Кардиогенный шок представляет собой комплексный гетерогенный мультифакторный синдром, при котором поражение сердца приводит к недостаточному сердечному выбросу и гипоперфузии органов. Эта патология высоко летальна вследствие динамического и непредсказуемого течения: показатель краткосрочной смертности варьирует от 30 до 40%, а уровень смертности в течение года может превышать 50%.
Первичное обследование
Критически важно раннее выявление кардиогенного шока, поскольку это позволяет улучшить исход за счет своевременных интервенций.
При выявлении патологии врачу следует ориентироваться на следующие признаки:
|
Симптоматика |
Измененный психический статус, спутанность сознания, боли или чувство давления в груди, холодные и влажные конечности, учащенный пульс, сниженное пульсовое давление (<25% от систолического артериального давления), повышенное яремное венозное давление, хрипы в легких и крепитация, ортопноэ, пароксизмальное ночное диспноэ, отек нижних конечностей |
|
Диурез |
Олигурия или анурия, <30 мл/ч (<0,5 мл/[кг*ч]) |
|
Устойчивая гипотензия |
Систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., среднее артериальное давление <65 мм рт.ст. >30 мин или снижение на >30 мм рт.ст. от исходного значения, или необходимость в фармакологической или механической поддержке для обеспечения систолического АД >90 мм рт.ст. |
|
Перфузия |
Оценка маркеров нарушения кровотока в органах-мишенях: молочная кислота >2 ммоль/л, АЛТ >200 ед/л или >3× выше верхней границы нормы, креатинин ≥2× выше верхней границы нормы, рН <7,2, метаболический ацидоз без прочих установленных причин |
|
ЭКГ/эхокардиография |
Диагностика острой ишемии, включая признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по ЭКГ и по результатам УЗИ (нарушение локальных сокращений стенок); признаки расширения и систолической дисфункции левого или правого желудочков; патологии клапанов |
|
Застойные явления |
Наличие или отсутствие застойных явлений на основании данных физикального осмотра и гемодинамики; признаки вовлечения желудочков |
|
Сортировка |
Надлежащая сортировка больных, работа противошоковой бригады, при возможности — транспортировка в более специализированный центр |
После верификации диагноза следует оценить степень тяжести кардиогенного шока с помощью системы стадирования SCAI.
Противошоковая бригада
В противошоковую бригаду, как правило, входят специалисты в следующих областях: критическая кардиология (при возможности) либо врач-реаниматолог в коллаборации с кардиологом из отделения интенсивной кардиотерапии; тяжелая сердечная недостаточность и пересадка сердца; интервенционная кардиология и кардиохирургия. В некоторых центрах в состав бригады могут включаться специалист по экстракорпоральной мембранной оксигенации или перфузиолог и/или специалист по паллиативной помощи.
Инвазивная оценка гемодинамики
Необходима для выявления кардиогенного шока, квалификации его степени тяжести и принятия решений по усилению и завершению временной механической поддержки кровообращения в условиях кардиореанимации.
По данным исследований, при полном контроле показателей гемодинамики, в отличие от неполного контроля или отсутствия контроля, отмечался более низкий уровень внутрибольничной смертности, а при ранней оценке гемодинамики (в первые 12 часов) — большее количество благоприятных исходов заболевания.
Оценка гемодинамики позволяет лечащему врачу определить распространенность застойных явлений (преимущественно в левом/правом желудочке или бивентрикулярно). При застойных явлениях часто отмечаются неблагоприятные исходы, включая летальный, необходимость в использовании вспомогательных устройств левого желудочка длительного применения и пересадке сердца.
При застое преимущественно в левом желудочке часто возникает повышение давления заклинивания в легочных капиллярах или конечное диастолическое давление в левом желудочке >15 мм рт.ст. При застое в правом желудочке отмечается сравнительно нормальное давление заклинивания в легочных капиллярах при повышенном давлении в правом предсердии (давление в правом предсердии или центральное венозное давление >15 мм рт.ст.). При бивентрикулярном застое возможно повышение давления как в правом предсердии, так и заклинивание в легочных капиллярах.
Гемодинамические параметры, при которых отмечается высокий уровень смертности при кардиогенном шоке, включают низкое среднее артериальное давление, повышенное давление в правом предсердии, повышенное отношение давления в правом предсердии к давлению заклинивания в легочных капиллярах (0,6 мм рт.ст.) и сниженный индекс пульсации легочной артерии.
Признаками кардиогенного шока также могут быть снижение центральной/смешанной венозной сатурации кислородом и снижение сердечного индекса.
Помимо инвазивной оценки гемодинамики авторы предлагают применять различные неинвазивные виды мониторинга состояния пациента: мониторинг ЭКГ, эхокардиографию, оценку показателей дыхания, неврологического статуса (состояние сознания, оценка по шкале комы Глазго, выявление признаков делирия, оценка сатурации головного мозга при экстракорпоральной мембранной оксигенации).
К лабораторным маркерам кардиогенного шока относятся повышение уровня лактата, АЛТ, АСТ, азота мочевины в крови, креатинина; снижение рН, сывороточного бикарбоната, клиренса лактата.
Фармакотерапия
Цель фармакотерапии кардиогенного шока — уменьшение застойных явлений (при наличии), оптимизация сердечного выброса, повышение перфузии жизненно важных органов.
Для терапии застоя следует использовать внутривенные петлевые диуретики, аугментацию с помощью тиазидных диуретиков и заместительную почечную терапию при рефрактерном к фармакотерапии застое.
Для лечения гипоперфузии назначается внутривенное введение вазоактивных препаратов, включая инотропы (левосимендан), хронотропы (isoproterenol, дофамин), инопрессоры (норэпинефрин, эпинефрин, дофамин), инодилататоры (добутамин, milrinone), вазодилататоры (нитропруссид, нитроглицерин) и вазопрессоры (фенилэфрин, vasopressin).
Учитывая побочные эффекты вазоактивных препаратов, среди которых аритмии и повышение потребления кислорода миокардом, рекомендуется назначать их в минимально необходимых дозах для достижения адекватной перфузии и на минимальный срок.
Временная механическая поддержка кровообращения
Авторы категорически не рекомендуют рутинное применение временной поддержки кровообращения у всех пациентов с кардиогенным шоком.
Временная механическая поддержка кровообращения производится для разгрузки желудочков, восстановления системной перфузии, стимулирования восстановления миокарда, а также позволяет уменьшить или отменить фармакотерапию, которая при длительном приеме в высоких дозах может привести к дополнительному повреждению миокарда или ишемии.
Решение о начале или усилении временной механической поддержки кровообращения следует принимать при недостаточности фармакологической поддержки или эффективности действия установленного прибора; устройство необходимо выбирать с учетом его производительности, возможных побочных эффектов и желаемого сердечного индекса для улучшения перфузии.
Лечение критических состояний
Кардиогенный шок — очень динамическое состояние, в связи с этим пациент нуждается в регулярной повторной оценке показателей.
Клиническое обследование (включая психический статус, перфузию конечностей, оценку мест сосудистого доступа) следует проводить каждые 6—8 часов, оценку пульсации крупных артерий — каждые 1—2 часа, оценку диуреза — каждый час, повторные анализы лабораторных показателей — каждые 2—8 часов, эхокардиографию — каждые сутки, рентгенографию органов грудной клетки — по мере необходимости.
В режиме постоянного мониторинга оцениваются жизненные показатели: частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, степень насыщения артериальной крови кислородом, центральное венозное давление и давление в легочной артерии и расчетный сердечный выброс (также может оцениваться каждые 2—8 часов).
Для профилактики осложнений (кровотечение, ишемия) на крупных артериях, через которые осуществляется доступ для циркуляторной поддержки, следует регулярно осматривать места сосудистого доступа и оценивать состояние конечностей, избегать чрезмерной антикоагуляции, осматривать места сосудистого доступа после перемещения пациента при его повороте или проведении исследований, внимательно проверять угол введения катетера.
При развитии неконтролируемого кровотечения или ишемии конечностей, как правило, необходимо срочное удаление устройства для механической поддержки кровообращения.
Завершение временной механической поддержки кровообращения
Для принятия решения о завершении временной механической поддержки кровообращения следует ежедневно оценивать гемодинамическую стабильность пациента, необходимость в фармакологической вазоактивной поддержке, волемический статус и коррекцию или положительную динамику в этиологическом факторе развития кардиогенного шока.
Рациональный подход к завершению временной механической поддержки кровообращения подразумевает поэтапное уменьшение скорости потока устройства. Перед прекращением поддержки целесообразно получить консультацию кардиолога, специализирующегося в области сердечной недостаточности/трансплантологии для уточнения, возможно ли у пациента восстановление миокарда, либо ему может потребоваться установка вспомогательного устройства левого желудочка, или пересадка сердца.
Успешность завершения механической поддержки кровообращения оценивается на каждом этапе с помощью клинического обследования, оценки показателей перфузии органов-мишеней, визуализации и при возможности данных инвазивной гемодинамики. Стандартный интервал для снижения скорости потока устройства составляет 0,5—1 л/мин каждые 2—4 часа.
Пациентам с кардиогенным шоком, особенно в случае развития острой сердечной недостаточности на фоне имеющейся хронической, после завершения механической поддержки кровообращения может потребоваться прием инотропных препаратов в качестве переходного периода; в некоторых случаях отмена поддержки может занимать более длительное время.
