ACG: диагностика и лечение эозинофильного эзофагита

Эксперты американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) обновили рекомендации по ведению пациентов с эозинофильным эзофагитом, изданные в 2013 году. Документ опубликован в The American Journal of Gastroenterology.

Эозинофильный эзофагит — хроническое аллерген-индуцированное иммуноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся симптоматикой дисфункции в этом отделе пищеварительного тракта и преимущественно эозинофильным инфильтратом в нем. Частота заболеваемости и распространенность расстройства стремительно растут, что, вероятнее всего, связано с совместным действием факторов окружающей среды и генетических и эпигенетических нарушений.

Диагностика

Рекомендация 1. Эозинофильный эзофагит рекомендуется диагностировать при наличии симптоматики дисфункции пищевода, обнаружении по меньшей мере 15 эозинофилов в поле зрения при биопсии, а также после исключения прочих заболеваний, вызывающих или потенциально приводящих к эозинофилии в пищеводе (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лекарственный эзофагит, реакции гиперчувствительности к лекарствам, прочие эозинофильные заболевания ЖКТ, гиперэозинофильный синдром, болезнь Крона, ахалазия, инфекции, поражения соединительной ткани, аутоиммунные заболевания и т.д.).

У подростков и взрослых чаще всего выявляют такие симптомы, как дисфагия и затруднение прохождения пищи по пищеводу, также могут наблюдаться чувство жжения в этой области пищеварительного тракта и боли в груди. У младенцев и детей младшего возраста отмечаются недостаточные прибавки в росте и весе, пищевая непереносимость, невозможность перейти на прием твердой пищи, потребность в большом количестве времени для приема пищи или отказ от еды. У детей школьного возраста часто наблюдаются боли в животе, рвота, регургитация и чувство жжения в области пищевода.

По меньшей мере у 60—80% пациентов с эозинофильным эзофагитом имеются сопутствующие аллергические заболевания (пищевые аллергические реакции немедленного типа, бронхиальная астма, экзема (атопический дерматит) и аллергический ринит.

Рекомендация 2. Для описания результатов эндоскопического обследования пищевода при каждой процедуре рекомендуется использовать шкалу диагностики и оценки эозинофильного эзофагита EREFS.

Шкала EREFS

Эндоскопическое исследование при подозрении на эозинофильный эзофагит следует проводить до назначения любого вида терапии во избежание получения ложноотрицательного результата.

Рекомендация 3. При проведении эндоскопического исследования рекомендуется забор минимум шести образцов для биопсии минимум из двух отделов пищевода (например, проксимальный/медиальный и дистальный). При таком количестве биоптатов точность диагностики приближается к 100%.

Рекомендация 4. При выполнении биопсии при каждом эндоскопическом исследовании следует делать количественный подсчет эозинофилов, что позволяет отслеживать ответ на терапию. При гистологическом исследовании также следует обращать внимание на такие признаки заболевания, как гиперплазия базальной зоны, расширенные межклеточные пространства и фиброз собственной пластинки слизистой.

Терапия

Цель терапии эозинофильного эзофагита — уменьшение симптоматики и улучшение качества жизни пациента, достижение положительной динамики или нормализации эндоскопической и гистологической картины пищевода, нормализация роста и развития детей, обеспечение питания и профилактика осложнений, таких как затруднение прохождения пищи, стриктура и перфорация этого отдела пищеварительного тракта.

Дозировки препаратов для первичной терапии

Ингибиторы протонной помпы

Рекомендация 5. Для лечения эозинофильного эзофагита авторы предлагают использовать ингибиторы протонной помпы в высоких дозах. Пациентам следует объяснять, что препараты этого класса снижают синтез эотаксина-3 (основного цитокина, вызывающего аттракцию эозинофилов в пищевод), улучшают барьерную функцию пищевода и способствуют поддержанию транскрипционного гомеостаза в эпителии пищевода.

Топические стероиды

Рекомендация 6. Для лечения эозинофильного эзофагита рекомендованы топические кортикостероиды для перорального приема. Препараты обладают хорошим профилем безопасности. Наиболее распространенный побочный эффект — кандидоз полости рта и/или пищевода.

Рекомендация 7. При лечении эозинофильного эзофагита топическими стероидами рекомендуется использовать флутиказона пропионат или будесонид.

Топические стероиды лучше принимать после еды или перед сном; после приема лучше не пить и не есть 30—60 минут. У детей младшего возраста желательно использовать суспензии вместо ингаляционных форм.

Элиминационные диеты

Рекомендация 8. Для лечения эзофагеального эзофагита авторы предлагают эмпирическое использование элиминационных диет. Наибольшей эффективностью обладает элементная диета, но ее низкая вкусовая привлекательность может повлиять на приверженность терапии и снизить качество жизни.

Варианты элиминационных диет

Начинать лечение авторы предлагают с менее строгих диет (например, FED1, FED2), при этом следует учитывать предпочтения пациента.

После выбора эмпирической диеты (за исключением диеты FED1) и соблюдения ее в течение 6—8 недель, при наличии гистологического ответа на терапию (<15 эозинофилов в п.з.), следует начать процесс обратного введения продуктов питания для выявления пищевых триггеров. Для этого надо заново ввести в рацион определенный продукт или группу продуктов на 6—8 недель и провести повторное эндоскопическое исследование с биопсией. Если гистологический ответ на терапию сохраняется, то данный продукт не служит триггером и его можно продолжать употреблять в пищу; если отмечается повышение количества эозинофилов (≥15 в п.з.), то надо его повторно исключить.

Рекомендация 9. Предлагается не использовать доступные аллергопробы для определения диеты при лечении эозинофильного эзофагита.

Биопрепараты и низкомолекулярные препараты

Рекомендация 10. У пациентов старше 12 лет при отсутствии ответа на терапию ингибиторами протонной помпы предлагается использовать дупилумаб (подкожные инъекции). Препарат как правило хорошо переносится, не повышает риск развития инфекционных заболеваний и не требует обследования на туберкулез, ВИЧ или гепатиты перед началом лечения. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с местом введения препарата (дискомфорт, покраснение, местные реакции).

Авторы предлагают использовать дупилумаб у трудно поддающихся лечению пациентов, а также при различных сопутствующих проявлениях атопии.

Рекомендация 11. Для лечения эозинофильного эзофагита у детей в возрасте 1—11 лет при отсутствии эффекта на терапию ингибиторами протонной помпы предлагается использовать дупилумаб.

Рекомендация 12. Сегодня недостаточно данных, чтобы представить рекомендации по применению cendakimab, бенрализумаба, lirentelimab, меполизумаба или реслизумаба.

Рекомендации 13—14. Не рекомендуется использовать для лечения эозинофильного эзофагита омализумаб, cromolyn и монтелукаст: исследования не показали отличий в ответе на терапию при их приеме от плацебо.

Дилатация пищевода

Рекомендация 15. В дополнение к медикаментозной терапии предлагается использовать дилатацию при лечении стриктур пищевода, приводящих к дисфагии (эффективность процедуры достигает 95%). Манипуляцию следует проводить на фоне приема противовоспалительной терапии.

Процедуру эндоскопической дилатации необходимо остановить при повреждении слизистой оболочки пищевода или при достижении его целевого диаметра (≥16 мм у взрослых и подростков). Количество необходимых процедур зависит от изначального диаметра просвета. Манипуляцию лучше начать с расширителя меньшего диаметра, постепенно переходя на расширители большего диаметра, до достижения видимого эффекта.

Поддерживающая терапия

Рекомендация 16. Предлагается продолжать эффективную фармакотерапию или диету для предотвращения рецидивирования симптоматики, гистологических признаков воспаления и эндоскопически видимых отклонений. Для длительного применения лекарственных препаратов следует подбирать минимальные дозировки, обладающие терапевтическим эффектом.

Пациентам надо объяснять, что эозинофильный эзофагит — хроническое заболевание, активность которого всегда возвращается при отмене терапии; также при этом может отмечаться прогрессирование фибростеноза.

Наблюдение в динамике и оценка ответа на терапию

Рекомендация 17. Для определения ответа на терапию оцениваются симптоматические, гистологические и эндоскопические изменения.

Для оценки эндоскопических изменений следует использовать шкалу EREFS. Полной нормализации пищевода соответствуют 0 баллов по EREFS, но также возможно рассмотрение порогового значения в ≤2 балла. При гистологическом исследовании лучше ориентироваться на количество эозинофилов <15 в п.з.; при проведении каждого эндоскопического исследования — выполнять биопсию пищевода.

Сроки динамического обследования могут отличаться у разных пациентов, но в среднем они составляют 8—12 недель после начала новой терапии. При применении дупилумаба повторное обследование назначается спустя 12—14 недель. Последующие обследования зависят от ответа на терапию. Имеются данные, что при отсутствии обследования в течение двух и более лет у пациентов повышается риск прогрессирования фибростеноза.

Особенности обследования и лечения детей

Рекомендация 18. Для оценки фибростеноза у детей с эозинофильным эзофагитом и дисфагией предложено применять рентгенографию пищевода. Обследование следует назначать пациентам, у которых отмечаются трудности кормления по непонятным причинам, дисфагия, затрудненное прохождение пищи или стриктуры пищевода в связи с эозинофильным эзофагитом в семейном анамнезе. Если родители переживают о лучевой нагрузке на организм ребенка, возможно обследование с помощью методики EndoFLIP, но при этом следует учитывать риски, связанные с седацией при проведении эндоскопии.

Рекомендация 19. Детям с эозинофильным эзофагитом и нарушениями приема пищи в качестве дополнительной терапевтической интервенции предложено назначать консультацию специалиста по питанию и/или диетолога.

Целями лечения должны быть достижение нормативных показателей развития (рост, вес и индекс массы тела), формирование навыков приема пищи и правильного питания (приема необходимых питательных веществ).