Эксперты из Ассоциации по болезни Альцгеймера (Alzheimer’s Association) обновили рекомендации по диагностике заболевания. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную отбору пациентов и диагностическим критериям болезни Альцгеймера. Документ опубликован в журнале Alzheimer's & Dementia.
Многоуровневая диагностика и формулировка диагноза
Рекомендация 8. Лабораторное исследование для оценки когнитивной и поведенческой симптоматики должно быть многоуровневым и индивидуализированным, с учетом особенностей пациента и его рисков. Лабораторные исследования 1-го уровня следует назначать всем пациентам.
|
Уровень |
Тип исследования |
Параметры исследования |
|
1 |
Анализ крови Визуализация |
Тиреотропный гормон, витамин В12, гомоцистеин, развернутый клинический анализ крови, развернутый биохимический анализ крови (включая кальций, магний и печеночные пробы), СОЭ, С-реактивный белок МРТ головного мозга без гадолиния; при недоступности или противопоказаниях — КТ головного мозга без контраста |
Рекомендация 9. При обследовании пациента на наличие когнитивно-поведенческого синдрома врачу необходимо провести визуализацию структур головного мозга для выявления возможных причин расстройства. Если проведение МРТ недоступно или противопоказано, следует выполнить КТ.
Сообщение о диагнозе
Рекомендация 10. Во время процесса обследования врачу следует установить диалог с пациентом и лицом, осуществляющим уход за ним, по поводу понимания (знания фактов) и принятия (осознания, что эти факты относятся к пациенту) наличия и степени тяжести когнитивно-поведенческого синдрома.
Рекомендация 11. При сообщении результатов диагностики врачу следует откровенно и с сочувствием сообщить пациенту и лицу, осуществляющему уход за ним, следующую информацию: название, характеристики и степень тяжести когнитивно-поведенческого синдрома; заболевание, вероятнее всего, лежащее в его основе; стадию заболевания; предполагаемый прогноз; возможности терапии и ожидания от нее; потенциальные вопросы безопасности; медицинские, психосоциальные и общественные ресурсы для получения информации, планирования ухода и получения поддержки.
Особенности процесса диагностики
Рекомендация 12. При обнаружении у пациента отклонений при обследовании или при неоднозначности в трактовке результатов или при подозрении на наличие когнитивно-поведенческого расстройства с ранним дебютом или быстрым прогрессированием дальнейшее обследование должно быть проведено незамедлительно и включать обращение к профильному специалисту.
Рекомендация 13. При обследовании пациента с когнитивными или поведенческими нарушениями врачу следует тщательно изучить анамнез пациента, оценить его когнитивную, нейропсихиатрическую и неврологическую сферу для выявления когнитивно-поведенческого синдрома и его причин.
При выявлении атипичных когнитивных нарушений (афазия, апраксия, агнозия), сенсомоторных дисфункций (корковые зрительные нарушения, нарушения движения или походки), тяжелых нарушений настроения/поведения (выраженная тревога, депрессия, апатия, психоз или личностные изменения), быстром прогрессировании или флуктуирующем течении расстройства необходимо рассмотреть консультацию специалиста по деменции.
Для мониторирования состояния пациента, а также для дифференциации побочных эффектов от предшествующей или текущей терапии (паркинсонизм, дискинезии, побочные эффекты в когнитивной сфере, изменения сна и настроения) от симптомов заболевания и сопутствующих расстройств следует использовать специализированные методы нейроповеденческого и неврологического обследования.
Рекомендация 14. В случаях, когда офисная оценка когнитивных функций недостаточно информативна, рекомендовано проведение нейропсихологического обследования. Минимальное обследование должно включать нормированное нейропсихологическое тестирование способностей к обучению, памяти, внимания, исполнительных функций, зрительно-пространственных и языковых функций.
С помощью нейропсихологического обследования можно обнаружить очень легкие, но клинически значимые нарушения когнитивных функций, которые не удается выявить при использовании простых когнитивных тестов при оценке психического статуса; составить план лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента и провести дифференциальную диагностику между потенциальными этиологическими факторами.
Рекомендация 15. В случае, если диагноз остается неоднозначным, врач может провести дополнительное лабораторное исследование (уровни 2—4) с учетом индивидуальных клинических и биопсихосоциальных особенностей пациента и его профиля риска, а также опыта лечащего врача и имеющихся у него ресурсов.
Исследования 3-го и 4-го уровня следует применять с высокой избирательностью у отдельных пациентов, желательно под руководством специалиста по деменции.
|
Уровень |
Тип исследования |
Параметры исследования |
|
2 |
Анализ крови |
Антинуклеарные антитела, гликированный гемоглобин, липидный профиль, фолаты, аммиак, свинец, антитела к болезни Лайма, экспресс-диагностический тест на сифилис, анализ на ВИЧ, электрофорез сывороточных белков, метилмалоновая кислота, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время |
|
Визуализация |
Обзорная рентгенограмма грудной клетки |
|
|
Анализ мочи |
Общий анализ мочи, посев мочи |
|
|
Прочее |
Сомнография: для выявления обструктивного апноэ сна или нарушения сна в фазе сна с быстрыми движениями глаз (обнаруживается при деменции с тельцами Леви) |
|
|
3 |
Анализ крови |
Антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам, ангиотензин-превращающий фермент, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, исследование на антитела к вирусам (гепатит В/С, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус) |
|
Анализ мочи |
Электрофорез белков в моче, белок Бенс-Джонса |
|
|
Спинномозговая жидкость |
Панель биомаркеров для болезни Альцгеймера (Aβ42, тау-белок, фосфорилированный тау-белок); рассмотреть вопрос цитологического исследования, определения уровня глюкозы, общего белка и прочих анализов в зависимости от предполагаемого диагноза. ПЦР-диагностика болезни Лайма и вирусов, бакпосев, тест для исследования венерических заболеваний VDRL, ПЦР-диагностика бедной трепонемы |
|
|
Визуализация |
МРТ или КТ головы и шеи с ангиографией, УЗИ сонных артерий, МРТ головного мозга с гадолинием или КТ с контрастированием, рентгенография грудной клетки. Позитронно-эмиссионная томография головного мозга с фтордезоксиглюкозой (либо однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Амилоидная позитронно-эмиссионная томография головного мозга |
|
|
Прочее |
Электроэнцефалография, визуализация транспорта допамина с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии (изменения обнаруживаются при деменции с тельцами Леви, деменции при болезни Паркинсона и кортикобазальной дегенерации), сцинтиграфия сердца (изменения при деменции с тельцами Леви) |
|
|
4 |
Анализ крови |
Панели паранеопластических и аутоиммунных антител, антитела к калиевым потенциал-управляемым каналам, выявление заболеваний, вызываемых клещами, за исключением болезни Лайма (эрлихиоз, бабезиоз, анаплазмоз, риккетсиоз, вирус Повассан), медь и церулоплазмин, онкомаркеры, ревматологические пробы |
|
Анализ мочи |
Анализ суточной мочи на тяжелые металлы, порфирию и/или наличие меди |
|
|
Спинномозговая жидкость |
Протеин 14-3-3, нейрон-специфическая энолаза, ПЦР-диагностика болезни Уиппла, панель паранеопластических и аутоиммунных антител, антитела к калиевым потенциал-управляемым каналам, цитологическое исследование, проточная цитометрия, окрашивание и бакпосев для выявления прочих инфекционных агентов (бактерий, грибов, кислотоустойчивых бацилл) |
|
|
Прочее (+ биопсия) |
КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, ангиография головного мозга, позитронно-эмиссионная томография всего тела. Биопсия: головного мозга и/или менингеальных сосудов, височных артерий, кожи, тонкого кишечника или мышц |
|
|
Генетическое обследование |
Диагностика аутосомно-доминантной болезни Альцгеймера или генетических мутаций, вызывающих деменции альцгеймеровского типа (PSEN2, PSEN1, APP), генетических мутаций, вызывающих лобно-височную лобарную дегенерацию (MAPT, GRN, C9orf72), генетическая мутация, обуславливающая болезнь Хантингтона |
|
|
5 |
Анализ крови |
Aβ, гиперфосфорилированный тау-белок, легкие цепи нейрофиламентов, глиофибриллярный кислый белок и т.д. |
|
Спинномозговая жидкость, кожа |
Альфа-синуклеин |
|
|
Визуализация |
Позитронно-эмиссионная визуализация тау-белка в головном мозге |
Рекомендация 16. Пациентам с подтвержденным когнитивно-поведенческим синдромом при невозможности установить этиологию расстройства после проведения структурной визуализации специалист по деменции может назначить проведение молекулярной визуализации при помощи позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой. Исследование позволяет оценить метаболизм клеточной глюкозы, как правило, сниженный у пациентов с деменцией в связи с болезнью Альцгеймера, лобно-височной лобарной дегенерацией, деменцией с тельцами Леви и прочими нейродегенеративными заболеваниями.
Позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой следует назначать пациентам с когнитивными или поведенческими нарушениями при неустановленной этиологии заболевания, неоднозначности диагноза или при необходимости точного установления причин заболевания, а также пациентам на ранней стадии заболевания или при атипичных клинических проявлениях. При деменции тяжелой степени данное исследование неинформативно.
При невозможности проведения позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой возможно проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
Рекомендация 17. Пациентам с подтвержденным когнитивно-поведенческим синдромом при неустановленной после проведения структурной визуализации этиологии заболевания специалист по деменции может назначить анализ спинномозговой жидкости на бета-амилоид-42 (Аβ)42 и тау/фосфорилированный тау-белок для оценки нейропатологических изменений.
Биомаркеры болезни Альцгеймера в спинномозговой жидкости являются чувствительным и специфическим методом обнаружения Аβ нейритических бляшек и нейрофибриллярных клубков гиперфосфорилированного тау-белка.
Рекомендация 18. Если после проведения вышеуказанных исследований все еще не удается сформулировать точный диагноз, специалист по деменции может назначить проведение амилоидной позитронно-эмиссионной томографии, позволяющей обнаружить наличие Аβ нейритических бляшек.
Рекомендация 19. У пациента с подтвержденным когнитивно-поведенческим синдромом и возможным аутосомно-доминантным семейным анамнезом специалист по деменции может рассмотреть проведение генетического обследования совместно с врачом-генетиком. Обследование позволяет повысить точность выявления этиологии имеющегося расстройства.
