Специалисты из Американской коллегии хирургов (ACS) обновили рекомендации по ведению пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную диагностике, мониторингу состояния и коррекции внутричерепного давления.
Хирургическое лечение
Независимо от количества баллов по шкале комы Глазго, следует произвести эвакуацию крупной травматической гематомы до развития поражения нервной ткани.
Для эвакуации острой субдуральной гематомы необходимо выполнить краниотомию в области травмы с целью достижения оптимального контроля над повреждением и обеспечения проведения первичной декомпрессивной краниоэктомии (с удалением костного лоскута).
После эвакуации гематомы костный лоскут может быть установлен на место в случае, если это не повлечет компрессии головного мозга, которая может быть связана с сопутствующими повреждениями головного мозга и прочими экстракраниальными повреждениями. Также следует учитывать доступность мониторинга внутричерепного давления и ресурсов отделения реанимации и интенсивной терапии. Если обратная установка костного лоскута может повлечь компрессию головного мозга, устанавливать его не следует.
Эффективной процедурой для контроля внутричерепного давления, позволяющей улучшить долгосрочные результаты лечения, служит вторичная декомпрессивная краниоэктомия.
Нутритивная поддержка
Энтеральное питание следует начинать при достижении гемодинамической стабильности пациента, оптимально — в течение 24—72 часов после получения травмы. В течение семи дней после травмы следует перейти к полноценному питанию.
Постпилорическое питание можно предпочесть, если имеется возможность его быстрой инициации, не влияющей на начало энтерального питания. В случае, если начало постпилорического питания приведет к задержке начала энтерального питания, следует использовать желудочный доступ. Если пациенту противопоказано энтеральное питание, ему рекомендуется назначить парентеральную нутритивную поддержку.
Дыхательные пути и вентиляция легких
Пациентам с ЧМТ и нарушением сознания (например, при наличии <9 баллов по шкале комы Глазго), при выраженной ажитации, утрате защитных рефлексов дыхательной системы либо при наличии травм грудной клетки или брюшной полости у пациентов, имеющих >8 баллов по шкале комы Глазго, рекомендована ранняя интубация трахеи и механическая вентиляция легких.
Настройки аппарата для ИВЛ должны обеспечивать pH артериальной крови 7,35—7,45, парциальное давление СО2 35—45 мм рт. ст. (при отсутствии внутричерепной гипертензии и/или тяжелого метаболического ацидоза) и сатурацию кислорода не менее 94%.
Вопрос экстубации трахеи у пациентов нейрореанимации может быть достаточно сложным. Возможность экстубации следует рассматривать при нивелировании внутричерепной гипертензии, отсутствии прогрессирующих очагов поражения по данным последней компьютерной томографии и способности пациента контролировать рефлексы верхних дыхательных путей и кашель.
Трахеостомия
У всех пациентов с тяжелой ЧМТ следует рассмотреть проведение ранней трахеостомии — в течение семи дней с момента получения травмы, если не ожидается быстрого улучшения состояния. Ранняя трахеостомия может снизить риск необходимости длительной механической вентиляции легких и развития пневмонии.
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии часто нуждаются в длительной механической вентиляции легких по следующим причинам: ослабление или потеря защитных рефлексов глотки, чрезмерное отделяемое, диссинхронии при респираторной поддержке, нарушение обмена кислорода и углекислого газа, выраженная ажитация, тяжелые сопутствующие травмы, включая травмы лица, дыхательных путей или грудной клетки.
Если сознание пациента стабильно остается угнетенным, следует рассмотреть вопрос о проведении трахеостомии для снижения связанных с механической вентиляцией легких рисков развития пневмонии и повреждения легких.
Сроки выполнения экстракраниальных вмешательств
При принятии решения о выполнении хирургического вмешательства по поводу экстракраниальных травм следует сопоставить срочность проведения таких операций и риски от внутричерепной гипертензии. У пациентов с внутричерепной гипертензией или высоким риском ее развития следует отложить экстракраниальные вмешательства, за исключением жизнеугрожающих состояний.
Если внутричерепное давление пациента мониторируется и хорошо контролируемо либо если его повышение не имеет значения, врач может приступить к необходимым ортопедическим и прочим срочным хирургическим вмешательствам в течение 48 часов после госпитализации.
Следует избегать лапароскопических процедур, поскольку они повышают интраабдоминальное давление и приводят к развитию гиперкапнии. При общей анестезии стоит тщательно мониторировать состояние пациента, чтобы не допустить повышения внутричерепного давления, гипотензию, гипоксию и гипо- или гиперкапнию.
Экстракраниальная тупая цереброваскулярная травма
При обнаружении тупой цереброваскулярной травмы необходимо начать лечение антикоагулянтами или антиагрегантами сразу после стабилизации последствий ЧМТ, желательно в течение первых 24 часов.
Наиболее достоверный прогностический фактор наличия тупой цереброваскулярной травмы — переломы позвонков, для которых характерен высокий риск повреждения позвоночной артерии.
Выделяют следующие критерии для проведения скрининга на наличие тупой цереброваскулярной травмы (у пациентов старшего возраста проводится щадящий скрининг):
- скальпированная рана головы
- тяжелая черепно-мозговая травма, количество баллов по шкале комы Глазго <6
- ЧМТ с повреждениями грудной клетки
- наличие неврологической симптоматики, не соотносящейся с результатами нейровизуализации
- очаговая неврологическая симптоматика
- признаки церебральной ишемии или отека в области сосудистого бассейна по результатам КТ или МРТ
- перелом основания черепа с вовлечением канала сонной артерии или пирамиды височной кости
- осложненный перелом черепа (например, включающий фронтальный или другие синусы, орбиту)
- перелом II или III типа по Ле-Фор
- перелом нижней челюсти
- перелом шейного отдела позвоночника
- артериальное кровотечение в области шеи, носа или рта
- повреждение мягких тканей шеи
- попытка повешения с гипоксически-ишемическим (аноксигенным) повреждением головного мозга
- травма по типу «бельевой веревки» или от ремня безопасности с сильной отечностью, болью или сопровождаемая изменением психического статуса
- крепитация мягких тканей в области шеи
- цервикальный шум у пациентов младше 50 лет
- переломы верхних ребер
- повреждения торакальных сосудов
- разрыв миокарда
Сроки фармакопрофилактики венозной тромбоэмболии
Пациентам с ЧМТ, не подлежащей хирургическому лечению, при отсутствии прогрессирования внутричерепного повреждения по результатам КТ, профилактика венозной тромбоэмболии рекомендована в течение 24 часов после получения травмы при низком риске осложнений и в течение 24—48 часов — при среднем и высоком риске.
После краниотомии или краниоэктомии начало или возобновление фармакопрофилактики венозной тромбоэмболии показано в течение 24—48 часов после операции в случае стабилизации внутричерепного кровотечения по результатам КТ.
Авторы рекомендуют использовать гепарины с низкой молекулярной массой вместо нефракционированного гепарина.
Фармакотерапия при черепно-мозговой травме
У пациентов с ЧМТ из группы высокого риска раннего развития посттравматических судорог вероятность их развития меньше при назначении фенитоина или леветирацетама, чем при отсутствии противосудорожной терапии. Авторы рекомендуют профилактическое назначение противосудорожной терапии пациентам с тяжелой ЧМТ и наличием факторов риска развития судорог на семь дней (но не более).
При назначении варфарина или пероральных антикоагулянтов прямого действия следует тщательно оценивать состояние пациента и назначать соответствующие реверсивные агенты при развитии жизнеугрожающего кровотечения, подлежащего экстренному хирургическому лечению. Для каждого перорального антикоагулянта существует специфический реверсивный агент. Если последняя доза перорального антикоагулянта прямого действия была принята в течение последних 8—12 часов (при приеме варфарина — при МНО≥1,5), преимущества от назначения реверсивных агентов, скорее всего, будут превышать возможные риски.
Повторное назначение антикоагулянтов рекомендовано не позднее, чем через 14—90 дней, а антиагрегантов — в течение четырех дней после получения черепно-мозговой травмы, в зависимости от риска тромбоза и кровотечения у пациента.
Рутинное переливание тромбоцитарной массы для реверсии действия антикоагулянтов не рекомендовано.
У пациентов с ЧМТ при адренергическом стрессе или синдроме пароксизмальной гиперактивности возможно назначение бета-блокаторов (например, пропранолол) с учетом возможных побочных эффектов.
Антибиотикопрофилактика назначается согласно клиническим рекомендациям и не рекомендована при наружном вентрикулярном дренировании или установке интрапаренхимального устройства для мониторинга внутричерепного давления, переломах основания черепа, подтекании спинномозговой жидкости или пневмоцефалии.
Оценка прогноза и общение с родственниками
Функциональное выздоровление возможно даже в ситуациях, когда сознание отсутствует первые четыре недели или более и даже у пациентов с угнетенным сознанием в первые несколько недель после получения черепно-мозговой травмы.
При общении с членами семьи или доверенными лицами рекомендовано их информирование о недостаточной точности прогноза, а также совместное принятие решений. Ранняя отмена искусственного поддержания жизненных функций может привести к неблагоприятному исходу.
Пациентам с тяжелой ЧМТ следует назначать интенсивное лечение, включая необходимые хирургические процедуры, до тех пор, пока команда врачей и члены семьи или доверенные лица пациента не придут к соглашению, что дальнейшее подобное лечение не будет соответствовать его ценностям и предпочтениям.
Ранняя реабилитация и наблюдение в динамике
План мультидисциплинарной реабилитации следует разрабатывать в день выписки с участием специалистов по физической медицине и реабилитации, физиотерапии, эрготерапевта, специалиста по нарушениям речи, психолога/нейропсихолога, социального работника, медсестры.
Динамическую оценку состояния пациента, перенесшего ЧМТ, необходимо проводить на сроке 1—3 месяца после получения травмы и повторно на сроке 6—12 месяцев для повторного определения тактики ведения пациента и проведения необходимых интервенций для оптимизации выздоровления.
Перед выпиской пациента следует провести с его родственниками беседу о признаках и симптомах посттравматической эпилепсии, включая минимальные изменения сознания. При динамическом наблюдении перенесших ЧМТ следует проводить скрининг на наличие посттравматической эпилепсии; при ее развитии следует назначить противосудорожную терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Вероятность развития посттравматической эпилепсии повышается с возрастом, поэтому скрининговое обследование пациентов, перенесших ЧМТ, не должно прекращаться.
