Американские эксперты из ACG обновили рекомендации по лечению хеликобактерной инфекции. Документ опубликован в The American Journal of Gastroenterology.
| Helicobacter pylori представляет собой грамотрицательную спиралевидную бактерию, адаптировавшуюся к выживанию в жестких условиях кислотной среды желудка человека. Хеликобактериоз остается одной из самых распространенных хронических бактериальных инфекций человека во всем мире, а также ведущей причиной онкологических заболеваний, связанных с инфекциями. |
Эпидемиология
Глобальная распространенность хеликобактерной инфекции превышает 40%. Заболевание чаще всего развивается в детском возрасте и более распространено у представителей не белых рас, в особенности проживающих в плохих санитарных условиях либо иммигрировавших из эндемичных по хеликобактерной инфекции стран. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин.
Если у пациента не происходит спонтанного излечения от инфекции, то, как правило, у него развивается хронический гастрит. Хеликобактерная инфекция может приводить к развитию диспепсии, язвенной болезни и аденокарциномы желудка, а также В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны, железодефицитной анемии и идиопатической (аутоиммунной) тромбоцитопенической пурпуры.
Показания для обследования и лечения
Хеликобактерная инфекция — заболевание, потенциально способное вызвать серьезные осложнения, включая рак желудка, поэтому всем пациентам, которым показано обследование на ее наличие, при подтверждении диагноза следует назначить эффективную терапию с последующим контролем излечения.
Helicobacter pylori: показания к обследованию и лечению
|
Группы пациентов для обследования и лечения хеликобактерной инфекции: |
|
• язвенная болезнь: в анамнезе или активная стадия |
|
• В-клеточная MALT-лимфома из клеток маргинальной зоны |
|
• Диспепсия неясной этиологии у пациентов в возрасте до 60 лет |
|
— У пациентов из группы высокого риска развития рака желудка обследование и лечение следует проводить в возрасте 45—50 лет |
|
• Функциональная диспепсия |
|
• Взрослые члены семьи, проживающие с лицами с положительным несерологическим тестом на H. Pylori |
|
• Пациенты, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные препараты либо начинающие длительную терапию низкими дозами аспирина |
|
• Пациенты с железодефицитной анемией неясной этиологии |
|
• Пациенты с идиопатической (аутоиммунной) тромбоцитопенической пурпурой |
|
• Пациенты, которым проводится первичная или вторичная профилактика аденокарциномы желудка |
|
— Предраковые заболевания желудка в анамнезе или в активной форме |
|
— Резекция рака желудка на ранней стадии в анамнезе или в настоящий момент |
|
— Аденокарцинома желудка в анамнезе или в активной форме |
|
— Пациенты с аденомами желудка или с гиперпластическими полипами |
|
— Люди, у которых имеется родственник первой степени родства с раком желудка |
|
— Люди с высоким риском развития рака желудка |
|
— Пациенты с аутоиммунным гастритом |
Терапия хеликобактерной инфекции у ранее не получавших лечение пациентов
Рекомендация 1. В качестве первой линии рекомендовано назначение четырехкомпонентной терапии с висмутом. В ее состав обычно входят соль висмута (например, субцитрат висмута 120—300 мг 4 р/д или субсалицилат висмута 300 мг 4 р/д), препарат из группы нитроимидазолов (как правило, метронидазол (500 мг 3—4 р/д), но также возможен тинидазол), тетрациклин (500 мг 4 р/д) и ингибитор протонной помпы (в стандартной дозировке 2 р/д). По данным исследований, при приеме данной терапии в течение 14 дней отмечалась эрадикация хеликобактера у 87% пациентов; при сокращении курса лечения до 10 дней эффект достигался у 77%.
Поскольку в состав этой схемы лечения не входит амоксициллин, она подходит также людям с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда. К недостаткам терапии относится большое суточное количество принимаемых лекарств, сравнительно высокая частота развития незначительных побочных эффектов (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), сложность приобретения и стоимость тетрациклина, относительные противопоказания для приема тетрациклина в некоторых группах пациентов (например, у людей с фоточувствительностью, женщин, обладающих репродуктивным потенциалом).
Рекомендация 2. Вариант терапии первой линии — трехкомпонентная терапия с рифабутином. В ее состав входят ингибитор протонной помпы (омепразол 10 мг 4 капсулы 3 р/д), рифабутин (12,5 мг) и амоксициллин (250 мг). Преимущество этой схемы — очень низкий уровень резистентности бактерий к рифабутину и амоксициллину.
Рекомендация 3. Вариант терапии первой линии — двухкомпонентная терапия, включающая калий-конкурентные блокаторы секреции соляной кислоты (вонопрозан 20 мг 2 р/д) и амоксициллин (1000 мг 3 р/д). По данным исследований, антисекреторное действие калий-конкурентных блокаторов секреции соляной кислоты более быстрое, активное и пролонгированное, чем у ингибиторов протонной помпы.
Следует избегать схем терапии, содержащих кларитромицин и левофлоксацин, за исключением подтвержденной чувствительности бактерий к макролидам и хинолонам.
Уровень резистентности H. pylori к кларитромицину и левофлоксацину во многих регионах мира значительно вырос; при лечении этими антибиотиками все чаще отмечается неэффективность лечения. При применении стандартной трехкомпонентной терапии с ингибитором протонной помпы и кларитромицином эрадикация хеликобактера отмечается менее чем у трети пациентов; в связи с чем эмпирическое назначение кларитромицина или левофлоксацина более не целесообразно.
Рекомендация 4. У пациентов с хеликобактерной инфекцией, ранее не получавших лечение, с неизвестной чувствительностью бактерий к кларитромицину предпочтительно применение трехкомпонентной терапии с калий-конкурентными блокаторами секреции соляной кислоты и кларитромицином вместо трехкомпонентной терапии с ингибитором протонной помпы и кларитромицином.
Если определение чувствительности хеликобактера к кларитромицину невозможно и пациент не получал лечение макролидами, трехкомпонентная схема терапии с кларитромицином служит вариантом лечения при недоступности альтернативных схем терапии первой линии.
Рекомендация 5. Пациентам с хеликобактерной инфекцией, ранее не получавшим лечение, не рекомендовано назначение параллельной схемы терапии (ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол); предпочтительнее применять четырехкомпонентную терапию с висмутом.
Определение полного излечения после терапии
Всем пациентам, прошедшим курс терапии против хеликобактерной инфекции, следует проводить тестирование для определения полного излечения с помощью надлежащим образом выполняемых уреазного дыхательного теста, фекального антигенного теста либо анализа биоптата, проводимых не ранее, чем через четыре недели после отмены терапии. Обследование необходимо для выявления пациентов с персистирующей инфекцией.
Поскольку прием ингибиторов протонной помпы может привести к ложноотрицательным результатам уреазного дыхательного и фекального антигенного тестов, их прием следует прекратить за две недели до проведения исследования. Прием антагонистов гистаминовых рецепторов 2-го типа или антацидов на точность исследований не влияет. Прием висмута и антибиотиков следует прекратить по меньшей мере за четыре недели до исследования. Серологическое исследование для оценки эрадикации хеликобактера не проводится, т.к. после излечения антитела могут присутствовать в крови несколько лет.
В редких ситуациях, когда вскоре после окончания лечения хеликобактерной инфекции необходимо проведение эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта (например, у пациентов с крупной язвой желудка или MALT-лимфомой желудка), для определения эрадикации хеликобактера возможно проведение гистологического и/или биопсийного уреазного теста. Чувствительность этих методик также зависит от недавнего приема ингибиторов протонной помпы, калий-конкурентных блокаторов соляной кислоты, висмута и антибиотиков, поэтому перед проведением исследования эти препараты также должны быть отменены в сроки, указанные для неинвазивных методик.
Терапия хеликобактерной инфекции у пациентов, ранее получавших лечение
Терапия пациентов с хеликобактерной инфекцией, персистирующей несмотря на один пройденный курс эрадикационной терапии, считается терапией второй линии; после двух курсов — терапией третьей линии.
Рекомендация 6. Ранее получавшим лечение пациентам с персистирующей хеликобактерной инфекцией рекомендована оптимизированная четырехкомпонентная терапия с висмутом, если пациент ранее ее не получал. В состав оптимизированной четырехкомпонентной терапии с висмутом входит висмут в дозировке 300 мг по меньшей мере 4 р/д, метронидазол 1,5—2 г в сутки в 3 или 4 приема, тетрациклин 500 мг 4 р/д и ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 р/д в течение 10 или (предпочтительнее) 14 дней.
Если ранее пациент получал неоптимизированную терапию с висмутом (например, продолжительностью меньше 10 дней, с дозировкой метронидазола менее 1,5—2 г/сут, с заменой антибиотика на доксициклин, некорректной дозировкой ингибитора протонной помпы), допустимо повторение курса четырехкомпонентной терапии с висмутом с оптимальными дозировками и сроками.
Рекомендация 7. Пациентам с персистирующей хеликобактерной инфекцией, ранее получавшим трехкомпонентную терапию с ингибитором протонной помпы и кларитромицином, рекомендована оптимизированная четырехкомпонентная терапия с висмутом.
Рекомендация 8. У пациентов с персистирующей хеликобактерной инфекцией, ранее получавших четырехкомпонентную терапию с висмутом, авторы предлагают использовать трехкомпонентную терапию с рифабутином. В ее состав входит ингибитор протонной помпы (в стандартной или двойной дозировке 2 р/д), рифабутин (50-300 мг 2-4 р/д) и амоксициллин (1000 мг 2-3 р/д). Продолжительность курса лечения составляет 14 дней.
Пациентам с персистирующей хеликобактерной инфекцией, ранее получавшим лечение, при подтверждении чувствительности возбудителя к кларитромицину, авторы предлагают трехкомпонентную терапию с кларитромицином и ингибитором протонной помпы или калий-конкурентным блокатором секреции соляной кислоты.
Рекомендация 9. У пациентов с персистирующей хеликобактерной инфекцией, ранее получавших лечение, но не получавших четырехкомпонентную терапию с висмутом, авторы рекомендуют применять оптимизированную терапию с висмутом вместо терапии с фторхинолонами.
Рекомендация 10. Пациентам с персистирующей хеликобактерной инфекцией, ранее получавшим лечение, в случае обнаружения чувствительности бактерий к левофлоксацину или при недоступности или неэффективности курсов четырехкомпонентной терапии с висмутом или трехкомпонентной терапии с рифабутином, авторы предлагают назначать трехкомпонентную терапию с левофлоксацином.
Трехкомпонентная терапия фторхинолонами, как правило, состоит из ингибитора протонной помпы, левофлоксацина либо моксифлоксацина и амоксициллина либо метронидазола.
Рекомендация 11. Недостаточно данных по применению двухкомпонентной терапии с высокими дозами ингибитора протонной помпы или калий-конкурентного блокатора секреции соляной кислоты в комбинации с высокими дозами амоксициллина у пациентов с персистирующей хеликобактерной инфекцией, ранее получавших лечение.
Определение чувствительности к антибиотикам
Авторы рекомендуют проводить анализ чувствительности хеликобактера к антибиотикам в случае трудностей с выбором режима терапии с учетом предыдущего лечения хеликобактерной инфекции, общей реакции пациента на антибиотикотерапию, а также наличия аллергии на антибиотики пенициллинового ряда.
Для определения чувствительности H. pylori к антибиотикотерапии используются фенотипические (культуральные) или молекулярные методы: полимеразная цепная реакция или секвенирование следующего поколения.
Рекомендация 12. Недостаточно данных для того, чтобы сделать выводы о положительном действии пробиотиков на эффективность эрадикационной терапии хеликобактера.
