Европейские ученые выпустили рекомендации по ведению пациентов с повышенным артериальным давлением и артериальной гипертензией (АГ). Ранее «МВ» опубликовал первую и вторую части обзора, посвященные классификации заболевания, обследованию, профилактике и лечению.
Ведение молодых пациентов с АГ
Людям в возрасте до 40 лет с гипертензией рекомендовано скрининговое обследование для выявления основных возможных причин вторичной гипертензии, за исключением пациентов с ожирением, обследование которых следует начать с выявления обструктивного апноэ сна.
Поскольку шкала SCORE2 не валидизирована для людей моложе 40 лет, пациентам этого возраста с повышенным артериальным давлением и без выявленных факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендовано скрининговое исследование на повреждение органов, опосредованное гипертензией, для выявления нуждающихся в гипотензивной терапии.
Ведение беременных пациенток
У женщин с гестационной гипертензией, а также у беременных с хронической гипертензией назначение гипотензивной терапии показано при подтвержденном офисном систолическом давлении от 140 мм рт.ст. и выше или диастолическом давлении от 90 мм рт.ст. и более. Целевое значение при лечении — ниже 140/90 мм рт.ст.; при этом диастолическое давление должно быть не менее 80 мм рт.ст.
Терапия первой линии для лечения гипертензии у беременных — дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (предпочтительно — нифедипин замедленного высвобождения), labetalol и метилдопа. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы не рекомендованы.
Для снижения риска развития гестационной гипертензии и преэклампсии всем беременным женщинам при отсутствии противопоказаний, после консультации акушера-гинеколога, рекомендована физическая нагрузка легкой и средней степеней.
Систолическое давление от 160 мм рт.ст. и выше или диастолическое давление от 110 мм рт.ст. и более у беременных может служить показанием для неотложной помощи, в связи с чем таким пациенткам рекомендована немедленная госпитализация.
Для исключения артериальной гипертензии «белого халата» и маскированной гипертензии, распространенных при беременности, рекомендовано проведение домашнего и амбулаторного мониторинга артериального давления.
Ведение пациентов старшего возраста и пациентов со старческой астенией
В возрасте до 85 лет и при легкой степени старческой астении рекомендации по лечению пожилых пациентов аналогичны таковым для более младшего возраста. Ранее назначенную гипотензивную терапию рекомендуется принимать пожизненно, даже после достижения 85 лет, при хорошей ее переносимости.
У пациентов старше 85 лет при клинически значимой старческой астении средней и тяжелой степеней и/или ограниченной предполагаемой продолжительности жизни (меньше трех лет) назначение гипотензивной терапии целесообразно при давлении от 140/90 мм рт.ст. и выше; целевое систолическое артериальное давление может быть персонализированным (например, меньше 140 мм рт.ст.).
При назначении гипотензивной терапии пациентам старше 85 лет и/или при старческой астении умеренной или тяжелой степеней (в любом возрасте) рекомендованы дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов длительного действия или ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, с последующим введением в терапию при необходимости диуретиков в низких дозах при их достаточной переносимости. Назначение бета-блокаторов и альфа-адреноблокаторов рекомендовано только при наличии дополнительных показаний.
При прогрессирующем снижении артериального давления следует рассмотреть возможность отмены гипотензивных препаратов (и прочих лекарственных средств, которые могут снижать давление, таких как седативные препараты и простатспецифические альфа-адреноблокаторы).
Ведение пациентов с диабетом
Большинству взрослых пациентов с повышенным давлением и диабетом назначение гипотензивных препаратов показано при подтвержденном офисном давлении от 130/80 мм рт.ст. и выше спустя максимум три месяца соблюдения мероприятий по модификации образа жизни.
Назначение гипотензивной терапии рекомендовано пациентам с предиабетом или ожирением при подтвержденном офисном давлении от 140/90 мм рт.ст. и более либо при офисном давлении 130—139/80—89 мм рт.ст. и выше при 10-летнем риске развития сердечно-сосудистых заболеваний не менее 10%, а также при высоком уровне риска спустя три месяца ожидания эффекта от мероприятий по модификации образа жизни.
При хорошей переносимости гипотензивной терапии целевым систолическим давлением считается 120—129 мм рт.ст.
Ведение пациентов с хронической болезнью почек
Пациентам с хронической болезнью почек умеренной и тяжелой степеней и подтвержденным давлением от 130/80 мм рт.ст. и выше рекомендованы модификация образа жизни и прием гипотензивной терапии. Если при приеме терапии у пациента из данной группы скорость клубочковой фильтрации превышает 30 мл/мин/1,73 м2, целевое давление должно составлять 120—129 мм рт.ст. При более низких показателях клубочковой фильтрации или при трансплантации почки целевое давление определяется в индивидуальном порядке.
Пациентам с артериальной гипертензией с хронической болезнью почек и скоростью клубочковой фильтрации более 20 мл/мин/1,73 м2 рекомендован прием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
Пациентам с артериальной гипертензией и микроальбуминурией или протеинурией рекомендован прием ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов.
Ведение пациентов с заболеваниями сердца
Пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе при необходимости назначения гипотензивной терапии в составе схемы лечения рекомендован прием бета-блокаторов и блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.
Пациентам с симптоматической стенокардией при необходимости гипотензивной терапии рекомендован прием бета-блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов в составе схемы лечения.
Пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной и умеренно сниженной фракцией выброса рекомендованы следующие гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ (либо при их плохой переносимости – блокаторы ангиотензиновых рецепторов) или ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
Пациентам с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса с симптоматическим течением рекомендованы ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
Пациентам со стенозом и/или регургитацией аортального клапана, а также пациентам с регургитацией митрального клапана средней и тяжелой степеней, нуждающимся в гипотензивной терапии, в составе схемы лечения рекомендованы блокаторы ренин-ангиотензиновой системы.
Пациентам с симптоматическим течением сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при артериальном давлении выше целевого уровня рекомендован прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
Введение пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения и нарушением когнитивных функций
Для предотвращения рецидива инсульта в составе схемы гипотензивной терапии должны присутствовать блокатор ренин-ангиотензиновой системы в комбинации с блокатором кальциевых каналов или тиазидоподобным диуретиком.
Пациентам с давлением от 130/80 мм рт.ст. и выше с транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе рекомендовано поддерживать целевое давление 120—129 мм рт.ст.
Ночная гипертензия
При ночной гипертензии при проведении суточного амбулаторного мониторинга артериального давления ночью выявляется систолическое давление более 120 мм рт.ст. и/или диастолическое давление выше 70 мм рт.ст.
Данная патология выявляется у половины пациентов с артериальной гипертензией и связана с повышенным риском повреждения органов, нарушением функции почек и сахарным диабетом, а также считается фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, нарушения мозгового кровообращения, включая инсульт, и летального исхода, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сегодня отсутствуют доказательства эффективности рутинного приема гипотензивных препаратов в ночное время.
Ведение пациентов с реноваскулярной гипертензией
У пациентов с гипертензией и гемодинамически значимым стенозом почечной артерии в связи с фиброзно-мышечной дисплазией следует рассмотреть проведение ангиопластики почечной артерии без стентирования.
Ангиопластика почечной артерии со стентированием может быть выполнена у пациентов с гемодинамически значимым стенозом почечной артерии (сужение просвета артерии на 70—99% либо на 50—69% с постстенотическим расширением и/или значительным трансстенотическим градиентом давления), сопровождающимся атеросклерозом, а также с:
- повторяющимися эпизодами сердечной недостаточности, нестабильной стенокардией или внезапным стремительным развитием отека легких, несмотря на принимаемую терапию в максимальных дозах;
- резистентной гипертензией;
- гипертензией с односторонней гипоплазией почки неустановленного генеза или с хронической болезнью почек;
- двусторонним стенозом почечных артерий или с односторонним стенозом почечной артерии при одной функционирующей почке.
Если пациенту показана реваскуляризация почечной артерии, но вмешательство технически невыполнимо либо было неудачным, возможно проведение ангиопластики почечной артерии со стентированием, открытой хирургической реваскуляризации.
Ангиопластика почечных артерий не показана пациентам без подтвержденного гемодинамически значимого стеноза почечной артерии.
Неотложная помощь при повышенном артериальном давлении
Гипертонический криз характеризуется повышением артериального давления до 180/110 мм рт.ст. и выше, часто сопровождается такой симптоматикой, как головная боль, нарушения зрения, боль в груди, чувство нехватки воздуха, головокружение, и может привести к повреждению различных органов.
Для лечения гипертонического криза назначается внутривенное введение гипотензивных препаратов с коротким периодом полувыведения: эсмолол, метопролол, labetalol, fenoldopam, clevidipine, nicardipine, нитроглицерин, нитропруссид, эналаприлат, урапидил, клонидин, phentolamine.
Если у пациента с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой имеются показания для назначения гипотензивной терапии, то ее следует назначать до выписки.
У пациентов с острым ишемическим инсультом гипотензивную терапию в первые 24 часа рекомендовано назначать в следующих случаях:
- если у пациента имеются показания к проведению реперфузионной терапии с внутривенным тромболизисом или к механической тромбэктомии, следует тщательно следить за давлением и не допускать его повышения более 180/105 мм рт.ст. по меньшей мере в течение 24 часов после завершения терапии острого инсульта;
- у пациентов с ишемическим инсультом, не получающих реперфузионную терапию, при артериальном давлении от 220/110 мм рт.ст. и выше следует осторожно снизить показатель приблизительно на 15% в течение первых 24 часов от развития инсульта.
У пациентов с внутримозговым кровоизлиянием необходимо немедленное (в течение шести часов от развития симптомов) снижение систолического давления до целевых значений 140—160 мм рт.ст. Если у пациента с внутримозговым кровоизлиянием систолическое давление составляет 220 мм рт.ст. и более, не рекомендовано его снижение более чем на 70 мм рт.ст. в течение первого часа от начала лечения.
Если гипертонический криз развивается на фоне преэклампсии или эклампсии, рекомендована терапия препаратами labetalol или nicardipine с магнезией. При развитии при эклампсии или преэклампсии отека легких рекомендовано внутривенное введение нитроглицерина.
При тяжелой гипертензии у беременных рекомендовано внутривенное введение labetalol или пероральный прием метилдопы или нифедипина. Терапией второй линии является внутривенное введение hydralazine.
