ESC: ведение пациентов с повышенным артериальным давлением и артериальной гипертензией

Специалисты из ESC выпустили рекомендации по ведению пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) и артериальной гипертензией. Документ опубликован в European Heart Journal. Предыдущая версия алгоритмов была выпущена в 2018 году.

Патофизиология повышенного АД и гипертензии

Гипертензия — самый важный модифицируемый фактор риска, лежащий в основе общей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. У 90% пациентов отмечается первичная гипертензия, точные причины которой до сих пор не установлены, и лишь 10% случаев приходится на вторичную гипертензию.

Патофизиологический механизм развития артериальной гипертензии включает комплексное взаимодействие поведенческих факторов и окружающей среды, генетических и гормональных факторов, а также изменения в различных системах органов (мочевыделительной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системе). Дополнительную роль играют нарушения функционирования сосудов и иммунной системы.

При отсутствии контроля над гипертензией возможно развитие поражения органов (сердца, головного мозга, почек, глаз и сосудов), опосредованного гипертензией, и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми осложнениями служат инсульт, снижение когнитивных функций, острые и хронические заболевания почек, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца и поражение клапанов сердца.

Измерение артериального давления

Обязательное условие при измерении артериального давления — использование клинически валидного устройства с подтвержденной точностью. Всего 6% доступных в продаже устройств для измерения артериального давления проходили соответствующее тестирование. Списки валидных приборов доступны на таких сайтах, как www.stridebp.org и www.validatebp.org

Алгоритм измерения офисного артериального давления

1. Подготовка пациента. Перед проведением измерения пациенту следует пять минут посидеть в спокойной обстановке. Минимум за 30 минут до исследования надо прекратить физические упражнения и прием стимуляторов (кофеин, табак и т.д.), опорожнить мочевой пузырь. Во время исследования пациент должен сидеть, не перекрещивая ноги. Не следует проводить измерение поверх одежды и закатывать рукава.
2. Рекомендуется использовать валидный измерительный прибор с соответствующим размером манжеты. Длина камеры манжеты должна составлять 75—100%, а ширина — 35—50% от окружности руки. Окружность руки надо измерять в срединной точке между локтевым отростком и акромионом.
3. Манжету надо надеть на руку и расположить на уровне сердца, при этом пациент должен сидеть с опорой для спины и руки.
4. Измерение следует проводить три раза с интервалом в 1—2 минуты и за результат принимать средний показатель между двумя последними измерениями.
5. Если разница в результатах составляет >10 мм рт. ст., надо провести дополнительные измерения.
6. При первом визите давление следует измерять на обеих руках для выявления разницы в давлении между ними. Если разница в показаниях составляет >10 мм рт. ст., дальнейшие измерения надо проводить на руке с более высоким давлением.
7. Определить частоту сердечных сокращений и исключить аритмию с помощью пальпации пульса.
8. При первом визите и в дальнейшем при появлении симптоматики требуется проводить оценку наличия ортостатической гипертензии. Для этого надо предложить пациенту отдохнуть пять минут сидя или лежа, а затем измерить АД спустя 1 и/или 3 минуты после подъема. Порог для диагноза ортостатической гипертензии — падение АД ≥ 20/10 мм рт. ст.

Алгоритм измерения артериального давления в домашних условиях

1. Измерение проводится с помощью валидного устройства (как правило, осциллометрическим тонометром с манжетой).
2. Измерение АД следует проводить в тихой комнате, после отдыха в течение пяти минут. У спины и руки должна быть опора.
3. В каждую сессию необходимо производить два измерения с разницей в 1—2 минуты.
4. Результаты следует фиксировать дважды в день (утром и вечером) в течение минимум трех дней (в идеале семь). Утреннее измерение должно производиться до завтрака и приема лекарств, но не сразу после пробуждения.
5. Результаты всех измерений должны быть записаны, вычисленное среднее значение следует предоставить врачу.

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Проводится вне лечебных учреждений с помощью полностью автоматизированного устройства, устанавливаемого чаще всего на 24 часа. Прибор, как правило, измеряет АД каждые 15—30 минут днем и каждые 30—60 минут ночью. Все время измерения пациенту следует фиксировать активность (физические упражнения, прием пищи и т.д.), прием лекарств и время сна.

Пороговые значения для диагностики повышенного АД и гипертензии для различных методов измерения 

Измерение АД вне медицинских учреждений рекомендовано в диагностических целях, поскольку позволяет выявить артериальную гипертензию «белого халата» и маскированную гипертензию. Если измерение давления в таких условиях невозможно вследствие логистических и/или экономических причин, для подтверждения диагноза рекомендовано неоднократное измерение офисного АД с использованием корректной стандартизированной методики. Также измерение давления вне медучреждений рекомендовано для динамического наблюдения для оценки эффективности лечения, титрации гипотензивных препаратов и/или выявления возможных причин их побочных эффектов (например, симптоматической гипотензии).

Классификация артериальной гипертензии

Выделяют нормальное, повышенное АД и гипертензию.

Определение артериальной гипертензии остается прежним — это верифицированное повышение офисного систолического АД ≥140 мм рт. ст. или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. Для подтверждения диагноза рекомендовано измерение АД дома или амбулаторно, либо при помощи по меньшей мере одного повторного измерения в кабинете врача при последующем визите.

Вводится новая категория — повышенное артериальное давление, для которой характерно офисное систолическое АД 120—139 мм рт. ст. или диастолическое АД 70—89 мм рт. ст. Если у пациентов данной группы имеются определенные факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, им может быть показана медицинская терапия. Назначение лечения исключительно пациентам, подпадающим под критерии гипертензии, может привести к недостаточному оказанию помощи людям из группы высокого риска.

Прогнозирование риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы при повышенном АД

При лечении пациентов с повышенным артериальным давлением рекомендовано руководствоваться наличием факторов риска. Риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы повышается при хронической болезни почек умеренной или тяжелой степени, подтвержденных заболеваний сердечно-сосудистой системы, повреждений органов, опосредованных гипертензией, сахарном диабете или наследственной гиперхолестеринемии.

Если пациент с повышенным артериальным давлением и наличием одного из вышеперечисленных заболеваний ранее не был отнесен в группу высокого риска, то для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у людей в возрасте 40—69 лет следует использовать шкалу SCORE2, а в возрасте 70 лет и старше — SCORE2-OP. Если по результатам исследования уровень риска ≥10%, то пациента следует отнести в группу риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и принимать меры по снижению АД. При наличии сахарного диабета 2-го типа для оценки риска дополнительно следует использовать шкалу SCORE2-Diabetes.

Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP не включают «нетрадиционные» факторы риска. Специфическими модификаторами, повышающими уровень риска у пациентов с пограничным уровнем риска (от 5 до 10%) служат осложнения беременности (гестационные диабет и гипертензия, преждевременные роды, преэклампсия, мертворождение и привычное невынашивание беременности), принадлежность к расе с высоким уровнем риска (например, южноазиатской), случаи раннего дебюта атеросклероза в семейном анамнезе, социально-экономическая депривация, аутоиммунные воспалительные заболевания, ВИЧ-инфицированность и тяжелые психические расстройства.

Если после проведения всех вышеуказанных оценок не удается принять точное решение о назначении пациенту с повышенным АД гипотензивной терапии, для более точной оценки риска возможно определение коронарного кальциевого индекса, УЗИ-определение наличия бляшек в сонных и бедренных артериях, проведение высокочувствительного теста на кардиотропонин или биомаркеры натрийуретического пептида В-типа или исследования артериальной жесткости с помощью определения скорости пульсовой волны.

Основной алгоритм ведения пациентов с изменениями артериального давления