Эксперты по медицине сна обновили рекомендации по лечению пациентов с синдромом беспокойных ног и периодическими движениями конечностей во сне. Документ опубликован в Journal of Clinical Sleep Medicine. Предыдущая версия руководства была выпущена в 2012 году.
Определение и диагностика
Синдром беспокойных ног представляет собой связанное со сном двигательное расстройство, для которого характерно сильное желание пошевелить одной или обеими ногами (и в некоторых случаях руками) при нахождении в неподвижном состоянии (часто связанное с дизестезией в пораженных конечностях), ослабевающее после выполнения движения и особенно сильно проявляющееся вечером и ночью.
У взрослых похожая симптоматика отмечается при нейропатии, акатизии, мышечной спастичности, дискомфорте в суставах и ночных судорогах в мышцах ног, у детей — при болях роста, судорогах в мышцах ног, а также при особенностях поведения. Поскольку в настоящее время отсутствует объективная методика для верификации диагноза синдрома беспокойных ног, крайне важно тщательно собирать у пациента анамнестические сведения.
Клинически значимым считается синдром беспокойных ног, вызывающий у пациента по меньшей мере умеренные отклонения в состоянии здоровья, проявления которого наблюдаются чаще, чем два раза в неделю. Заболевание отмечается у 2—3% взрослых людей и 0,5—1% детей. Основное осложнение заболевания у 90% пациентов — бессонница, при которой отмечаются трудности засыпания или невозможность продолжительного сна.
Во сне у пациентов с синдромом беспокойных ног часто отмечаются периодические движения конечностей, регистрируемые при проведении полисомнографии как короткие (0,5—10 секунд) повторяющиеся сгибательные движения нижних конечностей, наблюдаемые приблизительно каждые 15—30 секунд. Такие движения особенно выражены в течение первых четырех часов с момента засыпания и отличаются высокой вариабельностью в разные ночи как у взрослых, так и у детей. При проведении электроэнцефалографии эти движения могут соответствовать реакциям ЭЭГ-активации; четкой их взаимосвязи с повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления не установлено.
Синдром периодических движений конечностей можно диагностировать при следующих условиях:
1) частота периодических движений конечностей больше 15 раз в час у взрослых и более пяти раз в час у детей;
2) имеется сопутствующее клинически значимое нарушение сна и/или дневной активности, которое не может быть следствием прочих расстройств сна, соматических, неврологических или психических заболеваний;
3) у пациента отсутствуют расстройства сна, при которых отмечается высокое количество периодических движений конечностей во сне, включая синдром беспокойных ног, апноэ сна без соответствующего лечения, нарушение поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз и нарколепсию.
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей во сне, в настоящее время изучены лишь частично. Установлено, что определенную роль в них играют дефицит железа в головном мозге и наследственные факторы.
Принципы надлежащей клинической практики
Принцип 1. У всех пациентов с клинически значимым синдромом беспокойных ног следует регулярно определять уровень сывороточного железа, включая коэффициент насыщения ферритина и трансферрина (вычисляется на основе концентрации железа в крови и общей железосвязывающей способности). Анализ следует проводить с утра; за 24 часа до его проведения необходимо исключить прием всех железосодержащих пищевых добавок и продуктов питания.
У взрослых пациентов при уровне сывороточного железа ≤75 нг/м либо при сатурации трансферрина железом <20% необходимо назначение препаратов железа перорально или внутривенно; при уровне сывороточного железа от 75 до 100 нг/мл препараты железа назначаются только внутривенно. У детей препараты железа назначаются в пероральной или внутривенной форме при уровне сывороточного железа <50 нг/мл.
Принцип 2. При лечении синдрома беспокойных ног первым шагом должна быть работа с факторами, отягощающими течение заболевания, такими как употребление алкоголя, кофеина, противогистаминергических, серотонинергических, противодопаминергических лекарственных средств и обструктивное апноэ сна без необходимой терапии.
Принцип 3. Синдром беспокойных ног часто встречается при беременности; при назначении терапии врачу следует уточнять профиль безопасности лекарств при беременности.
Лечение синдрома беспокойных ног у взрослых
Рекомендация 1. Пациентам рекомендован прием препарата gabapentin enacarbil. По данным исследований, при приеме препарата отмечается клинически значимое уменьшение степени тяжести заболевания, улучшение сна и качества жизни. Среди побочных эффектов отмечаются сонливость и головокружение. Лекарственный препарат обладает высокой стоимостью.
Рекомендация 2. Назначение габапентина. По данным исследований, при приеме препарата отмечается клинически значимое уменьшение степени тяжести заболевания. Побочные эффекты включают сонливость и головокружение.
Рекомендация 3. Пациентам с синдромом беспокойных ног рекомендован прегабалин. При приеме препарата отмечается клинически значимое уменьшение степени тяжести заболевания и улучшение качества сна; среди побочных эффектов — сонливость и головокружение.
Рекомендация 4. Пациентам с соответствующим уровнем железа в плазме крови (см. принципы надлежащей клинической практики) рекомендовано назначение железа карбоксимальтозата внутривенно. По данным исследований, при приеме препарата отмечается клинически значимое уменьшение степени тяжести заболевания, улучшение сна и качества жизни. Побочные эффекты включают гипофосфатемию и головокружение.
Рекомендация 5. Пациентам с соответствующим уровнем железа в плазме крови авторы предлагают внутривенное введение железа декстрана с низким молекулярным весом. По данным исследований, при применении препарата отмечается небольшое, но клинически значимое снижение степени тяжести заболевания. В отличие от ранее используемого железа декстрана с высоким молекулярным весом, обладавшего различными побочными эффектами, включая риск анафилактического шока, по имеющимся данным у железа декстрана с низким молекулярным весом данного риска не обнаружено.
Рекомендация 6. У пациентов с соответствующим уровнем железа в плазме крови авторы предлагают применять ferumoxytol внутривенно. По данным исследований, при применении препарата отмечается небольшое, но клинически значимое снижение степени тяжести заболевания.
Рекомендация 7. У пациентов с соответствующим уровнем железа в плазме крови авторы предлагают использовать железа сульфат, при применении которого отмечается выраженное, клинически значимое снижение степени тяжести заболевания.
Рекомендация 8. Пациентам с синдромом беспокойных ног авторы рекомендуют назначение дипиридамола, при применении которого отмечается умеренное, клинически значимое снижение степени тяжести заболевания. Среди побочных эффектов отмечается головокружение.
Рекомендация 9. Авторы предлагают применять у пациентов с синдромом беспокойных ног oxycodone с замедленным высвобождением и прочие опиоиды. По данным исследований, при их приеме отмечается клинически значимое умеренное уменьшение степени тяжести заболевания у пациентов с рефрактерным синдромом беспокойных ног. Среди побочных эффектов выделяют усталость, сонливость и головокружение; имеется дополнительный риск злоупотребления, формирования химической зависимости и передозировки, который может различаться в зависимости от препарата и характеристик пациента.
Рекомендация 10. У взрослых пациентов авторы предлагают использовать билатеральную высокочастотную стимуляцию малоберцового нерва. По данным исследований, для данной процедуры характерно небольшое, но клинически значимое уменьшение степени тяжести заболевания в группе пациентов, у многих из которых имелась рефрактерная форма синдрома беспокойных ног при других видах терапии. Среди побочных эффектов отмечаются неприятные ощущения во время стимуляции и кожный зуд.
Рекомендации 11—14. Авторы предлагают не использовать у пациентов с синдромом беспокойных ног леводопу, прамипексол, чрескожное введение препарата rotigotine, ропинирол в рутинном порядке. Применение данных препаратов возможно у пациентов, для которых редукция симптомов расстройства при кратковременном лечении важнее побочных эффектов при долгосрочном лечении.
Рекомендации 15—19. Авторы предлагают воздержаться от назначения пациентам с синдромом беспокойных ног следующих препаратов:
- бупропион (не отмечено клинически значимого эффекта);
- карбамазепин (не обнаружено клинически значимого улучшения степени тяжести заболевания; имеются дополнительные риски побочных эффектов, включая гепатотоксичность и осложнения со стороны системы кроветворения);
- клоназепам (риски нарушения когнитивных функций, формирования химической зависимости, седации);
- валериана (не отмечено клинически значимого эффекта);
- вальпроевая кислота (не обнаружено клинически значимого эффекта; препарат обладает гепатотоксичностью и тератогенным действием).
Рекомендация 20. Авторы не рекомендуют применять каберголин (при применении препарата имеется высокий риск поражения клапанов сердца).
Отсутствие рекомендаций. Для следующих лекарственных препаратов и немедикаментозных видов лечения авторы не могут дать рекомендации по применению в связи с недостаточностью доказательной базы по ним и необходимостью проведения дальнейших исследований: акупунктура, ботулотоксин, когнитивная и бихевиоральная терапия, клонидин, железа (III) гидроксид сахарозный комплекс для внутривенного введения, фототерапия лучами ближайшей инфракрасной зоны, перампанел, трамадол, транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная спинальная стимуляция с постоянным током, витамин D и йога.
Особые группы взрослых пациентов с синдромом беспокойных ног
Рекомендации 21—25. При синдроме беспокойных ног у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности авторы предлагают использовать габапентин и витамин С. У пациентов с уровнем ферритина <200 нг/мл и сатурацией трансферрина <20% авторы предлагают внутривенное введение железа (III) гидроксида сахарозного комплекса. Назначение в другой группе пациентов в рутинном порядке леводопы и rotigotine не показано.
В связи с недостаточным количеством доказательств и необходимостью дальнейших исследований авторы не могут дать рекомендации о применении при синдроме беспокойных ног витамина Е и комбинации витамина Е с витамином С.
Лечение взрослых пациентов с синдромом периодических движений конечностей
Рекомендации 26—27. Авторы предлагают не назначать пациентам с синдромом периодических движений конечностей триазолам и вальпроевую кислоту.
Лечение детей с синдромом беспокойных ног
Рекомендация 28. У детей с соответствующим уровнем железа в плазме крови авторы предлагают использовать железа сульфат.
У авторов отсутствуют данные по лечению особых групп детей с синдромом беспокойных ног и детей с синдромом периодических движений конечностей.
