Европейские эксперты обновили рекомендации по диагностике и лечению стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией. Документ опубликован в журнале Diabetologia.
Стеатозная болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, стала самым распространенным хроническим заболеванием печени. Расстройство часто сопутствует сахарному диабету 2-го типа, ожирению и прочим кардиометаболическим факторам риска. При заболевании повышается риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, хронических болезней почек, онкологических заболеваний, печеночной недостаточности и гепатоцеллюллярной карциномы.
Стеатозная болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, характеризуется избыточным депонированием триглицеридов в печени при наличии минимум одного кардиометаболического фактора риска. Новое название расстройства заменило термин «неалкогольная жировая болезнь печени». Заболевание включает различные состояния: изолированный гепатостеатоз (стеатозная печень, связанная с метаболической дисфункцией), стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией, а также фиброз и цирроз.
Течение заболевания
При случайном обнаружении гепатостеатоза необходимо установить его этиологию, а также определить наличие фиброза печени. Проведение общепопуляционного скрининга не рекомендовано.
Сахарный диабет 2-го типа и ожирение (в особенности абдоминальное ожирение) оказывают наибольшее влияние на течение стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, вплоть до развития фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюллярной карциномы. Более высокая вероятность прогрессирования заболевания отмечается у мужчин старше 50 лет, у женщин в постменопаузе и у людей со множественными кардиометаболическими факторами риска.
По данным исследований, употребление алкоголя и метаболические факторы риска оказывают влияние на дебют и прогрессирование хронических заболеваний печени. У пациентов со стеатозной болезнью печени следует фиксировать количество, частоту и историю употребления алкоголя; оценка употребления алкоголя может быть проведена количественно и качественно посредством валидированных шкал и/или специфических биомаркеров.
Пациентам со стеатозной болезнью печени, употребляющим среднее или большое количество алкоголя, необходимо разъяснить необходимость отказа от его употребления. При наличии фиброза или цирроза печени пациенту следует полностью и перманентно прекратить употреблять алкоголь.
Скрининг, диагностика и мониторинг
Пациента с фиброзом печени следует обследовать на наличие стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, при наличии кардиометаболических факторов риска, повышении уровня печеночных ферментов и/или рентгенологических признаках гепатостеатоза, а также при сахарном диабете 2-го типа, абдоминальном ожирении с наличием одного и более метаболических факторов риска и отклонениях в функциональных пробах печени.
У взрослых пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, для обнаружения фиброза следует использовать неинвазивные методики: шкалы, основанные на комбинациях показателей анализов крови либо на сочетаниях анализов крови с методами визуализации, позволяющими оценить свойства и/или содержание печеночного жира.
Пациентам рекомендовано пошаговое обследование: в первую очередь применяются балльные методы оценки на основе анализов крови, такие как индекс фиброза FIB-4; при подозрении на наличие фиброза для уточнения его стадии следует проводить визуализацию, например, посредством эластографии печени. Альтернативой визуализации является проведение анализа на наличие специфических связанных с коллагеном компонентов крови (например, тест ELF).
В большинстве случаев для ведения пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, не требуется проведение биопсии печени; она может потребоваться только для подтверждения диагноза стеатогепатита и исключения прочих причин поражения печени.
У взрослых пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, последовательное применение неинвазивных диагностических методик может позволить остановить прогрессирование фиброза печени и позволить прогнозировать риск общих и связанных с печенью осложнений, а также летального исхода.
Пациентов с семейным анамнезом, отягощенным тяжелыми заболеваниями печени у родственников первой линии, а также при раннем развитии тяжелого течения заболевания, особенно при отсутствии метаболических триггеров, для выявления сопутствующих поддающихся лечению генетических причин заболевания печени можно направить на обследование методами секвенирования нового поколения.
У взрослых пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, следует оценивать сопутствующие заболевания (сахарный диабета 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, болезнь почек, апноэ сна, синдром поликистозных яичников) и риски со стороны сердечно-сосудистой системы. Пациентам следует рекомендовать участие в программах скрининга внепеченочных онкологических заболеваний.
Пациентам со стеатозной болезнью печени или стеатогепатитом, связанными с метаболическими дисфункциями, при отсутствии фиброза и выраженного цирроза печени (стадия Ультразвуковой мониторинг обладает низкой чувствительностью для выявления гепатоцеллюллярной карциномы на ранней стадии, в связи с чем у пациентов из группы высокого риска его следует комбинировать с измерением уровня альфа-фетопротеина. При недостаточной визуализации посредством УЗИ отдельным пациентам возможно проведение МРТ, исследования в поперечном сечении. Взрослым пациентам со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, для снижения тяжести поражения печени рекомендована диета и поведенческая терапия для снижения веса. При ожирении целями терапии являются снижение веса на ≥5% для уменьшения количества печеночного жира, на 7—10% — для уменьшения воспалительных процессов в печени и на ≥10% — для уменьшения фиброза. Для уменьшения поражения печени пациентам следует рекомендовать улучшение качества питания (по типу средиземноморской диеты), ограничение употребления продуктов питания глубокой переработки (содержащих большое количество сахара и насыщенных жиров) и исключение напитков, содержащих сахар. Для уменьшения стеатоза взрослым пациентам со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией, рекомендовано соблюдение достаточной физической активности и нагрузки (предпочтительно >150 минут в неделю умеренной нагрузки либо 75 минут в неделю интенсивной нагрузки). Пациентам с нормальным весом так же следует рекомендовать диету и физическую нагрузку для снижения количества печеночного жира. Рекомендации по применению нутрицевтиков в настоящее время отсутствуют в связи с недостаточными данными по их эффективности уменьшения поражения печени/фиброза и их безопасности. Взрослым пациентам со стеатогепатитом, связанным с метаболической дисфункцией при отсутствии цирроза и наличии значительного фиброза печени (стадия ≥2), рекомендовано рассмотреть лечение препаратом resmetirom в качестве таргетной терапии. Resmetirom показан пациентам со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией при наличии значительного фиброза печени, тяжелого стеатогепатита со значительным фиброзом либо при риске развития осложнений, связанных с печенью. Рекомендации по таргетной медикаментозной терапии пациентов со стеатогепатитом, связанным с метаболической дисфункцией, при наличии цирроза в настоящее время отсутствуют. В качестве таргетной терапии стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией, в настоящее время по результатам проведенных исследований не могут быть рекомендованы витамин Е, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, пиоглитазон, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, метформина и прочие сахаропонижающие препараты, а также препараты для снижения веса без инкретиновой активности. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 безопасны при применении у пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией (включая компенсированный цирроз), и должны применяться при соответствующих показаниях: сахарном диабете 2-го типа и ожирении, поскольку их применение снижает вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Аналогичным образом в данной группе пациентов возможно применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и метформина для лечения сахарного диабета 2-го типа, сердечной недостаточности и хронических болезней почек. У взрослых пациентов со стеатозной болезнью печени, связанной с метаболическими нарушениями, при отсутствии цирроза следует рассмотреть бариатрическое хирургическое вмешательство, поскольку оно может обеспечить долгосрочный положительный эффект для печени, а также способствует ремиссии сахарного диабета 2-го типа и ослаблению кардиометаболических факторов риска. У пациентов с компенсированным запущенным хроническим поражением печени/компенсированным циррозом бариатрическая хирургия может быть применена при обоснованных показаниях под тщательным контролем мультидисциплинарной бригады. Терминальная стадия заболевания и пересадка печени У взрослых пациентов со стеатогепатитом, связанным с метаболической дисфункцией и циррозом печени, рекомендации по модификации питания и образа жизни следует адаптировать к степени тяжести поражения печени, нутритивному статусу пациента и наличию саркопении/саркопенического ожирения. При саркопении, саркопеническом ожирении или декомпенсированном циррозе пациентам рекомендована высокобелковая диета и поздние перекусы. При компенсированном циррозе и ожирении может быть рекомендовано умеренное снижение веса с приемом большого количества белка и физической активностью. При циррозе в суточной диете должно быть по меньшей мере 35 ккал/кг веса и 1,2—1,5 г белка на килограмм веса. У взрослых пациентов с компенсированным циррозом и сохранной почечной функцией возможно применение метформина; при декомпенсированном циррозе, в особенности при сопутствующем поражении почек, препарат применять не следует в связи с риском развития лактат-ацидоза. Пациентам с декомпенсацией функции печени не следует назначать сульфонилуреазу в связи с риском гипогликемии. У пациентов с циррозом класса А по Чайлд-Пью при наличии показаний возможно назначение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. У пациентов ЧС циррозом класса А и В по Чайлд-Пью возможно использование ингибиторов натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа. Для снижения вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической печеночной недостаточностью, включая пациентов с компенсированным циррозом, возможно применение статинов. Для исключения клинически значимой портальной гипертензии возможно определение эластичности печени с помощью вибрационно-контролируемой транзиентной эластографии (≤15 кПа) и количества тромбоцитов (≥150*10⁹/л). При обнаружении клинически значимой портальной гипертензии, при отсутствии противопоказаний могут быть назначены неселективные бета-блокаторы. Пациентам с компенсированной запущенной хронической печеночной недостаточностью при эластичности печени ≥20 кПа и количестве тромбоцитов <150*10⁹/л, при отсутствии соответствия критериям для начала лечения неселективными бета-блокаторами следует провести эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления варикозного расширения вен. Пациентам с ожирением и терминальной стадией стеатозной болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией, находящимся в очереди на пересадку печени, необходимо снижение веса с недопущением прогрессирования саркопении. Терапией первой линии является соблюдение диеты и физических нагрузок с целью достижения ИМТ <40 кг/м², а, предпочтительнее — <35 кг/м². При отсутствии противопоказаний для снижения веса возможно применение специализированной фармакотерапии и рукавной гастропластики. Бариатрические хирургические вмешательства при декомпенсированном циррозе противопоказаны. После пересадки печени рекомендованы терапевтические интервенции для контроля над ожирением и связанными с ним кардиометаболическими осложнениями, соблюдение диеты и здорового образа жизни, а также фармакотерапия гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа и расстройств липидного обмена. Для контроля над весом и сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением, возможно назначение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.Немедикаментозное лечение
Фармакотерапия
Хирургическое и эндоскопическое лечение
