Профилактика и лечение гриппа у детей: рекомендации AAP

Эксперты Американской академии педиатрии (AAP) обновили рекомендации по профилактике и противовирусной терапии при гриппе. Документ опубликован в журнале Pediatrics. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную вакцинопрофилактике гриппа у детей.

Тестирование на вирусы гриппа

1. Тестирование следует проводить детям с симптоматикой гриппа в случае, если результаты теста могут повлиять на тактику ведения пациента (например, для получения информированного согласия законного представителя на начало противовирусной терапии или отказа от антибиотикотерапии, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и т.д.).

2. Во время сезона гриппа госпитализированным пациентам с симптоматикой гриппа следует проводить молекулярный анализ с высокой чувствительностью и специфичностью (например, полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой).

3. Домашние тесты доступны для детей с двух лет, однако данные по их применению в педиатрической практике ограничены.

Рекомендации по терапии

1. При выявлении больного гриппом ребенка врачу следует своевременно назначить ему противовирусную терапию, принимая совместное решение вместе с его законным представителем.

2. Препарат выбора для пациентов с гриппом А и В — осельтамивир, благодаря накопленному опыту его применения у детей, сравнительно доступной цене и удобству применения.

3. Несмотря на то, что наилучшие результаты терапии отмечаются в случаях, когда лечение было начато в течение 48 часов от дебюта симптоматики гриппа, в определенных случаях следует рассмотреть назначение противовирусной терапии, если от начала заболевания прошло больше 48 часов.

4. Следующим группам пациентов противовирусную терапию следует назначать как можно раньше, независимо от прививочного статуса и продолжительности симптоматики:

• всем детям, госпитализированным с предварительным или подтвержденным диагнозом гриппа;
• всем детям с тяжелым, осложненным или прогрессирующим течением гриппа, независимо от вида медицинского учреждения (амбулаторного или стационарного);
• всем детям с предварительным или подтвержденным диагнозом гриппа любой степени тяжести младше пяти лет, а также детям из группы высокого риска развития осложнений от гриппа.

5. Необходимо обеспечить быстрый доступ к противовирусной терапии после дебюта заболевания.

6. В амбулаторных условиях возможно назначение терапии следующим пациентам после обсуждения риска и выгоды с их законным представителем:

• всем детям с предварительным или подтвержденным диагнозом гриппа, не входящим в группу высокого риска развития осложнений, если возможно начало терапии в течение 48 часов от дебюта заболевания;
• всем детям с предварительным или подтвержденным диагнозом гриппа, проживающим совместно с детьми в возрасте до 6 месяцев либо с лицами из группы высокого риска развития осложнений от гриппа. 

7. При назначении противовирусной терапии следует руководствоваться симптоматикой имеющегося заболевания, а также эпидемиологическими факторами (распространенность гриппа в популяции, наличие контактов с больными людьми и т.д.). Для назначения противовирусной терапии не требуется наличие положительного теста на вирус гриппа.

Химиопрофилактика гриппа

1. Химиопрофилактика не служит препятствием для вакцинации; у пациентов из группы высокого риска возможно рассмотрение одновременной вакцинации инактивированной или рекомбинантной вакциной против гриппа и противовирусной химиопрофилактики.

2. Авторы рекомендуют осельтамивир в качестве препарата выбора для химиопрофилактики после контакта с пациентами с гриппом А и В.

3. Постконтактная химиопрофилактика должна проводиться только в случае, если противовирусное лечение может быть начато в течение 48 часов после контакта с больным.

4. Постконтактная химиопрофилактика не должна применяться рутинно вне масштабных вспышек заболевания. Проведение постконтактной химиопрофилактики рекомендовано для непривитого персонала и детей в организациях, где находятся дети с высоким риском развития осложнений от гриппа (например, лечебные учреждения санаторного типа).

5. Химиопрофилактику после контакта (в том числе предполагаемого) с больным гриппом у детей следует проводить в следующих ситуациях:

• у детей с высоким риском развития осложнений гриппа, которым вакцинация против гриппа противопоказана или не была выполнена в данном сезоне;
• у детей с высоким риском развития осложнений гриппа, вакцинированных в срок менее двух недель от контакта (т.е., достаточный иммунный ответ мог еще не сформироваться);
• у детей с высоким риском развития осложнений гриппа, у которых мог не сформироваться достаточный иммунный ответ (например, при иммуносупрессии);
• у детей с высоким риском развития осложнений гриппа, проживающих в регионах, где циркулирующие штаммы вируса гриппа не соответствуют составу вакцин;
• у невакцинированных детей, близко контактирующих с людьми с высоким риском развития осложнений от гриппа и не имеющих возможности эффективно защититься от инфекции.

6. Проведение постконтактной химиопрофилактики следует рассмотреть у контактировавших с больными гриппом, близко контактирующих с детьми, имеющих высокий риск развития осложнений от гриппа, в следующих ситуациях:

• если находящийся в контакте с больными гриппом человек будет длительно и тесно контактировать с непривитым ребенком с высоким риском развития осложнений от гриппа или с непривитым ребенком в возрасте до 24 мес.;
• если циркулирующие в регионе проживания штаммы вируса гриппа недостаточно хорошо соотносятся с составом сезонной вакцины против гриппа. 

Рекомендации по дозировкам и схеме приема противовирусных препаратов против гриппа для лечения и профилактики заболевания у детей в сезон 2024—2025

Осельтамивир принимается перорально либо с помощью зонда для энтерального питания вне зависимости от приема пищи; однако прием препарата вместе с пищей может улучшить его переносимость желудочно-кишечным трактом. Препарат доступен в виде капсул по 30, 45 и 75 мг, а также в виде порошка для приготовления суспензии для перорального приема с концентрацией 6 мг/мл. У детей в возрасте до года для точного дозирования готовой суспензии следует использовать оральный шприц объемом в 3 или 5 мл. У детей с почечной недостаточностью необходимо проводить корректировку дозировки препарата с учетом клиренса креатинина.

Дозирование осельтамивира у недоношенных детей отличается от дозирования у доношенных детей, поскольку в связи с незрелостью функционирования почек у недоношенных младенцев может отмечаться более низкий клиренс осельтамивира и применение дозировок, рекомендованных для доношенных младенцев, в данной возрастной группе может привести к очень высокой концентрации препарата в крови. Лечение экстремально недоношенных детей (срок гестации менее 28 недель) следует проводить совместно с детским инфекционистом.

Занамивир вводится ингаляционным путем с помощью поставляемого с препаратом специального устройства — дискхалера. Препарат представляет из себя сухой порошок, который нельзя использовать в небулайзерах, аппаратах для ИВЛ и прочих устройствах, применяемых для ингаляционного введения аэрозолей. Препарат не рекомендован людям с хроническими респираторными заболеваниями, такими как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких, повышающих риск развития бронхоспазма.

Peramivir требует коррекции дозировки у пациентов с почечной недостаточностью. При лечении детей в возрасте от 2 до 12 лет препарат назначается в дозировке 2 мг/кг при клиренсе креатинина от 10—29 мл/мин, 4 мг/кг при клиренсе креатинина 30—49 мл/мин. При лечении подростков в возрасте от 13 лет назначается 100 мг peramivir при клиренсе креатинина 10—29 мл/мин; 200 мг — при клиренсе креатинина 30—49 мл/мин.

Балоксавир марбоксил назначается для лечения острого неосложненного гриппа в течение первых двух суток от появления симптомов. Препарат не следует употреблять совместно с молочными продуктами, обогащенными кальцием напитками, поливалентными катион-содержащими слабительными, антацидами и пероральными пищевыми добавками (например, содержащими кальций, железо, магний, селен или цинк). Препарат не рекомендован в качестве монотерапии для лечения гриппа у лиц с тяжелым иммунодефицитом, а также у беременных и кормящих грудью женщин.