Эксперты из SIS обновили рекомендации по лечению интраабдоминальной инфекции. Руководство опубликовано в журнале Surgical Infections. Предыдущее обновление документа было в 2017 году.
| От интраабдоминальных инфекций ежегодно страдают миллионы пациентов. Патология часто становится жизнеугрожающей. Лечением заболевания занимаются хирурги, врачи-инфекционисты, реаниматологи, интервенционные радиологи и прочие медицинские работники. |
Антибактериальная терапия
Аминогликозиды
Не рекомендуется назначение комбинаций лекарственных средств на основе аминогликозидов в качестве эмпирической терапии пациентам из группы высокого риска. По данным исследований, при монотерапии бета-лактамными антибиотиками реже происходят летальные исходы, а также значительно менее выражена нефротоксичность.
Ингибиторы бета-лактамаз
В качестве эмпирической терапии пациентам из группы низкого риска рекомендована комбинация цефоперазон+сульбактам, обладающая лучшей клинической эффективностью, невысоким уровнем клинических неудач (необходимость дополнительной антибиотикотерапии, дренирования абсцессов, летальные исходы), высокими частотой клинического выздоровления и уровнем эрадикации микроорганизмов (отсутствие роста культур в дренажной жидкости).
В качестве эмпирической терапии рекомендуется использовать комбинацию имипенем+циластатин+релабактам. Эту комбинацию предложено применять также у пациентов из группы высокого риска в качестве резерва ввиду широкого спектра антибактериального действия. По сравнению с сочетанием имипенем+циластатин+колистин для данной комбинации характерны гораздо меньшая частота серьезных побочных эффектов и меньшая нефротоксичность.
Комбинации цефтолозан+тазобактам+метронидазол и цефтазидин+авибактам+метронидазол также рекомендованы для эмпирической терапии. Для пациентов из группы высокого риска предложено оставлять комбинацию цефтолозан+тазобактам (включая инфицированных резистентными штаммами синегнойной палочки) и комбинацию цефтазидин+авибактам в связи с ее широким спектром антибактериального действия. Данные комбинации также рекомендованы для эмпирической терапии пациентов, у которых имеется риск инфицирования энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы широкого спектра.
| Обновленные рекомендации по применению комбинации цефтазидим+авибактам основаны на данных исследований с участием 3,7 тыс. пациентов с интраабдоминальной инфекцией, часть которых получала цефтазидим+авибактам совместно с метронидазолом, а другая часть – меропенем или лучшую доступную терапию, включая имипенем+циластатин, дорипенем, колистин, тигециклин или комбинации препаратов. По данным всех исследований, цефтазидим+авибактам в сочетании с метронидазолом не уступали по действию меропенему и лучшей доступной терапии. В группах не было зафиксировано отличий в профилях безопасности препаратов. |
По результатам части исследований была обнаружена эквивалентная эффективность лечения пациентов с интраабдоминальной инфекцией, вызванной энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазу широкого спектра, а также грамотрицательными бактериями, продуцирующими бета-лактамазы типа AmpC в группе пациентов, получавших цефтазидим+авибактам в комбинации с метронидазолом, и в группе, получавшей меропенем.
Глицилциклины
Для эмпирической терапии рекомендуется использовать эравациклин. Его же предложено оставлять для пациентов из группы высокого риска в связи с широким спектром антибактериального действия. Препарат не уступает другим противомикробным средствам по клинической эффективности и обладает аналогичным спектром побочных эффектов.
Тигециклин не рекомендован для эмпирической терапии пациентов из группы низкого и высокого риска. Предлагается использовать препарат у пациентов с резистентными инфекциями или в комбинации с другими препаратами при отсутствии терапевтических альтернатив.
Карбапенемы
Биапенем и дорипенем рекомендованы в качестве эмпирической терапии. В связи с широким спектром антибактериального действия эксперты предлагают применять эти препараты у пациентов из группы высокого риска.
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин в комбинации с метронидазолом, а также моксифлоксацин рекомендованы для эмпирической терапии у пациентов из группы низкого риска.
Гликопептиды
Ванкомицин не рекомендован в качестве эмпирической терапии у пациентов из групп низкого и высокого риска. При применении препарата отмечаются сравнительно более высокие баллы по шкале оценки острых физиологических расстройств и хронических функциональных изменений (APACHE-II), большая продолжительность госпитализации и курса антимикробной терапии. При применении ванкомицина отмечаются значительно более высокие риски внутрибольничных инфекций.
Метронидазол
Метронидазол в комбинациях с другими препаратами рекомендован в качестве препарата выбора для эмпирической терапии пациентов из групп высокого и низкого риска.
Полимиксины
Полимиксин В предлагается использовать в качестве эмпирической терапии у пациентов из группы высокого риска с инфекциями, вызванными штаммами со множественной лекарственной резистентностью, включая кишечную палочку, комплексы ацинетобактерий Баумана, клебсиеллу пневмонии, кишечную палочку и различные разновидности энтеробактера.
Противогрибковая терапия
Пациентам из группы низкого риска эмпирическая противогрибковая терапия не показана. По данным исследований, при сравнении групп пациентов, получавших нецелевую противогрибковую терапию (азолы, эхинокандины, полиены, аллиламины или аналоги нуклеозида) и получавших плацебо либо не получавших ничего, не было отмечено различий в краткосрочной и долгосрочной смертности, побочных эффектах, продолжительности искусственной вентиляции легких и количестве дней без нее, необходимости заместительной почечной терапии и количестве дней без нее, продолжительности приема сосудосуживающих/инотропных препаратов и количестве дней без него, появлении антибиотикорезистентности в динамике, появлении видов грибов, резистентных к противогрибковой терапии, продолжительности госпитализации и качестве жизни в динамике.
Анидулафунгин рекомендован в качестве эмпирической терапии у пациентов из группы высокого риска при инфицировании грибами семейства кандида. Ответ на терапию анидулафунгином аналогичен таковому для флуконазола. Препарат хорошо переносится и обладает побочными эффектами только легкой и средней степени тяжести.
Лечение инфекций, вызванных энтерококком
Авторы не рекомендуют назначение эмпирической терапии против штаммов энтерококка у пациентов с внебольничными инфекциями из группы низкого риска и предлагают ее назначение пациентам из группы высокого риска.
Злокачественные новообразования гепатопанкреатобилиарной зоны
При хирургическом вмешательстве по поводу злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны пациентам рекомендована таргетная интраоперационная профилактика антибактериальными препаратами, основанная на предоперационном наличии роста культуры в желчи. По данным исследований, таргетная профилактика значительно снижала риски послеоперационных инфекций.
Пациентам, проходящим панкреатодуаденальную резекцию, у которых отмечается рост культур в желчи после предоперационной холангиостомии, авторы предлагают профилактическую антибиотикотерапию в течение по меньшей мере 24 часов.
Острый аппендицит
При нехирургическом лечении острого неосложненного аппендицита пациентам из группы низкого риска авторы рекомендуют в качестве эмпирической терапии пероральный прием моксифлоксацина. По данным исследований, у значительного числа пациентов возможна выписка из стационара без хирургического вмешательства и отсутствие рецидива заболевания в течение года.
| Рекомендация основана на данных исследования с участием 599 пациентов с острым неосложненным аппендицитом, получавших консервативное лечение: одна группа принимала перорально моксифлоксацин в течение семи дней, а вторая — эртапенем внутривенно в течение четырех дней, с последующим пероральным приемом левофлоксацина и метронидазола в течение пяти дней. Основным результатом лечения был успех терапии (≥65%), определяемый как выписка из стационара без хирургического вмешательства и отсутствие рецидива заболевания в течение года, а также не меньшая эффективность перорально принимаемого антибиотика по сравнению с комбинацией пероральной и внутривенной антибиотикотерапии. В исследуемых группах отмечалась практически одинаковая эффективность лечения (70,2 и 73,8% соответственно), что подтверждает не меньшую эффективность перорального приема моксифлоксацина по сравнению с комбинацией пероральной и внутривенной антибиотикотерапии. |
Осложненный аппендицит
Пациентам с острым осложненным аппендицитом (гангренозный аппендицит, перфорация аппендикса, периаппендикулярный абсцесс) из группы низкого риска, которым проводится лапароскопическая аппендэктомия, авторы рекомендуют пероральный прием антибиотиков IV поколения коротким курсом (24 часа). Для консервативного лечения острого аппендицита в качестве эмпирической терапии авторы предлагают применять карбапенем.
При проведении аппендэктомии пациентам с осложненным аппендицитом из группы низкого и высокого риска при надлежащей хирургической ревизии авторы предлагают ограничить введение антибиотиков в постоперационном периоде сроком в 24—48 часов. По результатам исследований в группах пациентов с осложненным аппендицитом (некроз, перфорация или абсцесс), получавших антибиотикотерапию препаратами IV поколения в течение двух или пяти дней, не отмечалось различий в исходе заболевания, осложнениях и необходимости повторных интервенций; у пациентов, получавших антибиотики в течение двух дней, отмечались значительно более короткие сроки госпитализации.
Хронический аппендицит
Пациентам из группы низкого риска с хроническим аппендицитом, подлежащим элективной лапароскопической аппендэктомии, авторы не рекомендуют профилактическую антибиотикотерапию. Рекомендация основана на результатах одного исследования с участием 106 пациентов с хроническим аппендицитом, которым выполнялась эндоскопическая аппендэктомия. Часть участников получала внутривенную антибиотикотерапию за 30 минут до процедуры (цефуроксим или клиндамицин), а другая часть — физиологический раствор. В качестве основного исхода терапии оценивалась частота развития постоперационной инфекции, послеоперационные осложнения, время, необходимое для восстановления функции желудочно-кишечного тракта и для исчезновения первичной симптоматики (боли в животе). В группах не было выявлено различий ни по одному из перечисленных параметров.
Травмы живота
У пациентов из групп низкого и высокого риска, подлежащих лапароскопической интервенции по поводу травмы брюшной полости, в качестве профилактической антибиотикотерапии авторы предлагают использовать эртапенем.
Продолжительность антибиотикотерапии
Пациентам из групп низкого и высокого риска после чрескожного дренирования, пациентам с сепсисом из группы высокого риска после хирургической ревизии, пациентам из группы высокого риска с повышенным риском осложнений вследствие сахарного диабета, ожирения или тяжелой степени заболевания рекомендовано ограничение антибиотикотерапии сроком в четыре дня.
Пациентам с интраабдоминальными инфекциями в критическом состоянии после хирургической ревизии предложено проводить антибиотикотерапию в течение восьми дней.
Деэскалация антибиотикотерапии
Пациентам отделения интенсивной терапии с внебольничными интраабдоминальными инфекциями предлагается деэскалация антибиотикотерапии (отмена одного препарата, сужающая спектр действия или переход от комбинированной терапии к монотерапии) с сохранением препаратов с анаэробным спектром действия.
Сроки хирургической ревизии
Пациентам из группы низкого риска рекомендовано проводить хирургическую ревизию в течение 12 часов; у пациентов из группы высокого риска с септическим шоком ревизию необходимо провести в течение 6 часов. Ранняя хирургическая ревизия позволяет значительно снизить уровень смертности и продолжительность госпитализации. У пациентов с септическим шоком в связи с перфорацией желудочно-кишечного тракта при задержке оперативного вмешательства выживаемость снижалась и была нулевая при его задержке более 6 часов.
Программы рационального использования антибиотикотерапии
Для повышения рационального применения антибиотикотерапии рекомендовано введение протоколов эмпирической терапии противомикробными средствами. Пациентам из группы высокого риска с сепсисом рекомендовано начинать антибиотикотерапию в течение часа.
