Специалисты из AUA обновили руководство по ведению пациентов с недержанием мочи после лечения предстательной железы. Предыдущая версия документа вышла в 2019 году. Рекомендации опубликованы в The Journal of Urology.
Недержание мочи после лечения предстательной железы вызывает у пациента эмоциональный дистресс, затрудняя повторную социализацию и осложняя отношения с противоположным полом. Заболевание считается ятрогенным и, следовательно, предотвратимым или прогнозируемым. В рекомендациях AUA рассматривается недержание мочи после лечения локализованного рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Подготовка к лечению
Перед проведением лечения рака предстательной железы врачу следует предупреждать пациента обо всех известных факторах, которые могут повлечь недержание мочи. Радикальная резекция предстательной железы, как и лучевая терапия, могут приводить к недержанию мочи после лечения. Патология чаще наблюдается после хирургического лечения, а также может развиваться после терапии высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком и криотерапии.
При лечении локализованного рака предстательной железы врачу следует сообщать пациенту о риске развития недержания мочи при сексуальном возбуждении (непроизвольное мочеиспускание) и климактурии (непроизвольное упускание мочи при оргазме). Состояния могут развиться после радикальной резекции предстательной железы, независимо от наличия или отсутствия сопутствующей лучевой терапии и даже при лечении исключительно с помощью лучевой терапии. Средний риск развития данных осложнений после хирургического лечения составляет 30%.
Варианты лечения
Людям со стрессовым недержанием мочи любой степени тяжести после проведенного лечения предстательной железы следует предложить установку искусственного сфинктера мочевого пузыря. Пациенту необходимо сообщить о связанных с лечением рисках, таких как постоянное подтекание мочи, механические повреждения, эрозия и инфекция. По данным исследований, полное устранение недержания отмечается у 20% мужчин, у 55% подтекание мочи составляло несколько капель в день, а у 22% — менее чайной ложки в день.
Имплантация мужского слинга не рекомендована в повседневной практике пациентам с тяжелым стрессовым недержанием мочи в связи с его недостаточной эффективностью. Более предпочтительный метод — установка искусственного сфинктера мочевого пузыря. Имплантацию слинга возможно рассматривать у пациентов, не получавших лучевую терапию, при минимальном ночном недержании мочи, тяготящей пациента изолированной климактурии либо при невозможности использовать искусственный сфинктер мочевого пузыря в связи с ограничением функционирования руки или сниженными когнитивными способностями.
Пациентам со стрессовым недержанием мочи любой степени тяжести, связанным с лечением предстательной железы в случае, если им не проводилась лучевая терапия, можно предложить установку регулируемых баллонных устройств. Эти устройства используются для лечения недостаточности сфинктера уретры после простатэктомии или трансуретральной резекции предстательной железы.
Перед проведением данной интервенции необходимо тщательно взвесить риски и пользу. При установке регулируемых баллонов отмечаются более высокие риски осложнений во время и после операции, чем при применении других методов лечения недержания мочи. Наиболее часто встречающимся во время операции осложнением является перфорация уретры или мочевого пузыря (5,3%). Средняя частота эксплантации по различным причинам (например, в связи с эрозиями, инфекциями, смещением или неисправностью баллона) составляет 27%. Преимущество процедуры — ее продолжительность, меньшая инвазивность и отсутствие необходимости в совершении пациентом каких-либо манипуляций после установки устройства. Извлечь устройство проще, чем искусственный сфинктер мочевого пузыря.
Пациентам со стрессовым недержанием мочи после первичной, адъювантной или спасительной лучевой терапии, согласным на хирургическое лечение, следует предложить установку искусственного сфинктера мочевого пузыря вместо мужских слингов или регулируемых баллонов. При этом после установки искусственного сфинктера у пациентов, прошедших лучевую терапию, имеется более высокий риск осложнений.
Факторы риска эрозии
Врачу следует обсуждать с пациентом факторы риска развития эрозии при применении искусственного сфинктера мочевого пузыря. К ним относятся лучевая терапия, предшествующие хирургические вмешательства, недостаточный диаметр манжеты и пеноскротальный доступ.
Лучевая терапия
Лучевая терапия вызывает облитерацию и эндартериит в мелких сосудах, что приводит к ишемическим изменениям в тканях, таким как фиброз и некроз, в конечном итоге оказывая влияние на возможность удерживать мочу и на исход после установки искусственного сфинктера мочевого пузыря или слинга. Теоретически данные изменения приводят к более бедному кровоснабжению, что делает уретру более уязвимой к долгосрочной компрессии манжетой.
Предшествующие хирургические вмешательства
Основные факторы риска для возникновения осложнений в уретре, помимо лучевой терапии, — изменения в ней вследствие предшествующих хирургических вмешательств, включая уретропластику, многократные вмешательства по поводу контрактуры или стриктуры шейки мочевого пузыря, установку уретрального стента, и предшествующие эрозии, связанные с имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Диаметр манжеты
По данным исследований, при применении манжет меньшего диаметра (3,5 см) у пациентов после лучевой терапии отмечаются более высокие риски эрозии уретры.
Техника операции
Для пеноскротального доступа характерны более дистальное положение манжеты, меньший уровень сухости, меньшие средние размеры манжет и более высокая вероятность развития эрозии, поэтому данный доступ используется только в специфических ситуациях. С целью уменьшения рисков эрозии для установки манжеты используется транскорпоральный доступ.
Лечение эрозии
После эксплантации устройства при эрозии врач может выполнить лечение эрозии во время манипуляции с помощью уретрального катетера, уретропластики in situ или с помощью анастомотической уретропластики.
Эрозия в месте установки манжеты искусственного клапана мочевого пузыря — тяжелое осложнение, которое может привести к транссудации мочи, инфицированию, формированию абсцесса и сепсису, что впоследствии чревато формированием свища, дивертикула или стриктуры уретры после эксплантации искусственного сфинктера. Степень разрушения тканей уретры может варьироваться от небольшого отверстия размером менее 5 мм до полного циркулярного разрушения уретры.
Во время эксплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря цель лечения эрозии заключается в максимальном повышении вероятности восстановления уретры без формирования фистулы или стриктуры. При принятии решения о способе лечения эрозии следует учитывать размер дефекта, характеристики локальных тканей (возможны различные степени воспаления, уплотнения и фиброза), а также предпочтения и опыт хирурга.
Особые ситуации
Пациентам, которых тяготит недержание мочи при сексуальной активности, следует предложить лечение. При постоянном подтекании мочи следует советовать ограничить прием жидкости и опорожнить мочевой пузырь перед сексуальным контактом, использовать презервативы для сбора мочи, достигать оргазма лежа на спине, а также выполнять упражнения для укрепления тазового дна.
При сопутствующей эректильной дисфункции и установке накачиваемого протеза полового члена прикрепление небольшой сетки или аутологического трансплантата к средней части при билатеральной корпоротомии позволяет снизить недержание мочи при сексуальной активности. Положительная динамика после операции отмечается в 93% случаев.
