Эксперты ACG обновили руководство по ведению пациентов с алкогольной болезнью печени. Документ опубликован в The American Journal of Gastroenterology.
Алкогольная болезнь печени — ведущая причина предотвратимой заболеваемости и смертности, связанных с печенью. Эта группа расстройств включает различные формы, от стеатоза и стеатогепатита до прогрессирующего фиброза, цирроза и гепатоцеллюллярной карциномы, а также алкогольный гепатит с развитием острой или хронической печеночной недостаточности.
Эпидемиология и бремя заболевания
Алкогольная болезнь печени — основная причина развития хронической болезни печени и связанной с этим летальности. В год в мире из-за злоупотребления алкоголем умирает 3 млн человек. С 2014 года распространенность алкогольной болезни печени растет, особенно среди молодежи и женщин. Заметный рост заболеваемости отмечается вследствие пандемии COVID-19: за последние несколько лет число случаев злоупотребления алкоголем выросло на 14%; также отмечается и рост смертности вследствие расстройства, связанного со злоупотреблением алкоголем.
Факторы риска
Основное влияние на развитие алкогольной болезни печени оказывают объем и продолжительность употребления алкоголя. Ежедневная и неумеренная алкоголизация повышает риск развития тяжелых поражений печени у пациентов, имеющих прочие фоновые печеночные заболевания. Приводит ли неумеренное употребление алкоголя не на ежедневной основе к тяжелым поражениями печени, неизвестно.
По данным последних исследований, потенциально вредным считается любое количество алкоголя. Употребление всех видов алкоголя повышает риск развития заболеваний печени, однако, возможно, благодаря антиоксидантным свойствам, пиво и вино, по сравнению с крепкими спиртными напитками, реже вызывают алкогольные болезни печени.
С риском развития алкогольных болезней печени связаны генетические изменения в α-1 антитрипсине, PNPLA3, TM6SF2 и MBOAT7, но для включения их в клинические алгоритмы недостаточно данных.
Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, рекомендуется воздерживаться от употребления табака в любой форме из-за более высокого риска развития цирроза печени (курение от 20 сигарет в день повышает вероятность цирроза печени в три раза).
Рекомендуется избегать употребления алкоголя людям с ожирением, диабетом 2-го типа, хроническим вирусным гепатитом С и В. Пациентам, которым предстоит или было проведено шунтирование желудка, рекомендовано не злоупотреблять алкоголем.
Диагностика и лечение расстройства, обусловленного употреблением алкоголя
При скрининговом обследовании взрослых пациентов рекомендовано использовать короткие бланки для скрининга, такие как тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя (AUDIT). Стандартизированный скрининг следует проводить во всех медучреждениях, включая первичное звено здравоохранения.
Дополнением к клиническому интервью и опросникам могут служить биомаркеры употребления алкоголя. Выбор маркера зависит от подозреваемого промежутка времени, в течение которого было возможно употребление пациентом алкоголя.
Пациентам с алкогольными болезнями печени и расстройством, обусловленным употреблением алкоголя, в план лечения рекомендовано включать нефармакологические методы лечения (мотивационное консультирование, скрининг, краткое консультирование, когнитивно-поведенческую терапию, мотивационно-стимулирующую терапию, а также программу «12 шагов» (анонимные алкоголики).
Для медикаментозного лечения пациентов с алкогольными болезнями печени авторы рекомендуют баклофен (средняя продолжительность курса лечения — 5,8 месяца; максимальная дозировка — 15 мг 3 р/д), а также предлагают применение акампросата либо налтрексона и габапентина, либо топирамата. Дисульфирам не рекомендован при лечении любого вида алкогольных болезней печени вследствие гепатотоксичности.
Абстинентный алкогольный синдром следует оценивать и лечить с помощью пересмотренной шкалы тяжести абстинентного алкогольного синдрома (CIWA-AR). Врач должен уметь дифференцировать данное состояние от печеночной энцефалопатии и помнить, что обе эти патологии могут наблюдаться одномоментно.
Абстинентный алкогольный синдром легкой или средней степени тяжести, как правило, развивается в течение 6—24 часов от последнего эпизода употребления алкоголя. Его проявления могут включать тошноту/рвоту, артериальную гипертензию, тахикардию, тремор, гиперрефлексию, раздражительность, тревожность и головную боль. Для более тяжелой степени характерны алкогольный делирий, генерализованные судорожные приступы, кома и даже остановка сердца, летальный исход.
Пациентам с алкогольными болезнями печени и тяжелым абстинентным синдромом в качестве терапии выбора рекомендуется применение бензодиазепинов (с осторожностью) и тщательный мониторинг состояния пациента, учитывая, что данные препараты могут вызывать или провоцировать обострение печеночной энцефалопатии.
Формы алкогольной болезни печени
Для оценки степени выраженности фиброза у пациентов с бессимптомными алкогольными болезнями печени следует использовать неинвазивные тесты (радиологические и анализ крови). На начальной стадии оптимальны индекс FIB-4, маркеры крови и транзиентная эластография печени.
При обнаружении у пациентов алкогольной болезни печени им следует сообщать о риске прогрессирования заболевания и направлять к специалистам. Биопсия печени для определения степени фиброза необязательна, но может потребоваться в случае неоднозначных результатов неинвазивной диагностики.
Проведение пациентам, злоупотребляющим алкоголем, скрининга с помощью неинвазивных тестов для раннего выявления алкогольной болезни печени экономически выгодно.
Ведение пациентов с алкогольными болезнями печени
Специалисты рекомендуют интегрированную мультидисциплинарную модель лечения, сочетающую поведенческую и/или медикаментозную терапию для лечения расстройства, обусловленного употреблением алкоголя. Лечение пациентов с циррозом печени, вызванным злоупотреблением алкоголя, должно быть аналогично лечению цирроза вследствие других причин. При осложнениях, вызванных циррозом, и наличии медицинских показаний следует рассмотреть пересадку печени.
У пациентов с тяжелым фиброзом или циррозом отмечается повышенный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
У пациентов с алкогольной болезнью печени следует оценивать нутритивный статус, поскольку у этой группы больных часто может наблюдаться дефицит питания. Пациентам следует выполнить вакцинацию против вируса гепатита А, В, гриппа, пневмококка, опоясывающего герпеса, столбняка, дифтерии, коклюша и SARS-CoV-2.
Алкогольный гепатит
Для установления предварительного диагноза алкогольного гепатита могут быть использованы диагностические критерии Американского национального института по вопросам злоупотребления алкоголем и алкоголизма. При соответствии критериям пациенту по возможности следует назначить кортикостероиды или направить на клинические исследования. При отсутствии отягощающих факторов биопсия печени для постановки диагноза не требуется.
У пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом (более 20 баллов по шкале MELD, модель терминальной стадии заболевания печени) отмечается высокий уровень краткосрочной смертности; лечение желательно проводить в условиях стационара. В данном случае шкала может быть использована для оценки степени тяжести, прогноза риска краткосрочной смертности и определения тактики лечения кортикостероидами. Профилактическое назначение антибиотиков этой группе пациентов не рекомендовано.
При умеренном алкогольном гепатите (не более 20 баллов по шкале MELD) отмечается значительная заболеваемость и смертность. При продолжительном воздержании от алкоголя после диагностированного алкогольного гепатита умеренной и тяжелой степени нередко отмечается долгосрочная выживаемость.
Рекомендованные пациентам с алкогольным гепатитом цели питания составляют 35 ккал/кг/сут, из них 1,2—1,5 г/кг/сут белка. Если пациент получает менее 21 ккал/кг/сут, то ему нужна пероральная/энтеральная нутритивная поддержка. При алкогольном гепатите нередко отмечается дефицит тиамина, витамина В12 и цинка, который необходимо восполнять.
Пациентам, у которых показатель по шкале MELD превышает 20 баллов, при отсутствии противопоказаний рекомендована терапия кортикостероидами. Максимальный эффект от лечения отмечается у пациентов с 25—39 баллами по шкале MELD. Если показатель по шкале MELD превышает 50 баллов, необходимо тщательно оценивать риски и пользу.
Ответ на терапию кортикостероидами можно оценивать на основании шкалы Лилля на четвертые или седьмые сутки. При отсутствии ответа (индекс выше 0,45) кортикостероиды следует отменить.
Пациентам с тяжелым печеночным гепатитом авторы не рекомендуют прием пентоксифиллина. Данных о применении при данном состоянии гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и терапии на основе микробиома недостаточно. Эксперты рекомендуют IV N-ацетилцистеин в качестве адъювантной терапии к кортикостероидам.
Трансплантация печени
У тщательно отобранных пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом при отсутствии ответа на медикаментозную терапию и высоком риске летального исхода может быть рассмотрена трансплантация печени на раннем этапе согласно протоколам данного региона и организации. При отсутствии ответа на терапию кортикостероидами, невозможности пересадки печени и функциональной недостаточности четырех и более органов целесообразна паллиативная терапия.
Отбор пациентов для трансплантации при алкогольной болезни печени должен быть основан не только на условной продолжительности воздержания от употребления алкоголя. Перед тем, как команда трансплантологов примет решение, пациент должен пройти полноценную психосоциальную оценку социальным работником и специалистом по аддикциям. Также для оценки состояния могут быть использованы такие шкалы, как Стэнфордская интегрированная психосоциальная оценка трансплантации, шкала определения высокого риска рецидива алкоголизма, Мичиганская шкала прогнозирования алкоголизма, психосоциальная шкала Хопкинса и шкала риска посттрансплантационного алкоголизма (SALT).
Реципиентам донорской печени необходим мониторинг употребления алкоголя с помощью бланков для самоотчета или биомаркеров с целью раннего выявления употребления алкоголя и проведения интервенций по возвращении к трезвому образу жизни. Для предотвращения рецидива алкоголизма и улучшения долгосрочного прогноза пациентам после трансплантации необходима мультидисциплинарная интегрированная модель предоставления помощи.
Раннее начало употребления алкоголя и/или злоупотребление им повышают риск отторжения трансплантата и долгосрочного летального исхода и требуют проведения агрессивных интервенций для возврата к трезвому образу жизни.
