Очаговые поражения печени: рекомендации ACG

Американские гастроэнтерологи обновили рекомендации по лечению очаговых поражений печени. Документ опубликован в журнале The American Journal of Gastroenterology.

Определение и общие рекомендации

Очаговые поражения печени представляют собой солидные или жидкостные аномальные образования, нередко выявляемые случайно при проведении УЗИ, КТ и МРТ.

При обнаружении очаговых поражений у пациентов без симптоматики и известного заболевания печени необходим тщательный сбор анамнеза (в частности, онкологического), выяснение текущей симптоматики (потеря веса, аппетита, лихорадка), фармакоанамнеза (прием пероральных контрацептивов и стероидов), факторов риска развития хронических заболеваний печени (вирусный гепатит, переливание крови в анамнезе, наличие татуировок, внутривенное употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем), признаков метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания), проведение анализов крови (концентрация печеночных ферментов, опухолевых маркеров, диагностика вирусных гепатитов) и методов визуализации с контрастом (УЗИ, МРТ и КТ; МРТ и КТ обладают схожей диагностической точностью).

Некорректно описанные и/или атипичные очаги поражения печени должны быть изучены командой врачей-онкологов. Большая часть солидных поражений печени у пациентов без сопутствующих факторов риска оказываются доброкачественными, включая гемангиомы, аденомы и фокальную нодуллярную гиперплазию.

При выявлении очаговых поражений печени неясной этиологии рекомендовано проведение мультифазной контрастной визуализации (предпочтительно МРТ или КТ в трех фазах контрастирования: поздней артериальной, портально-венозной и отсроченной). Если с помощью визуализации невозможно поставить окончательный диагноз, необходимо привлечение мультидисциплинарной команды специалистов и проведение толстоигольной биопсии.

Солидные очаговые поражения печени

Гепатоцеллюлярная аденома

Представляет собой доброкачественное, часто бессимптомное новообразование печени, распространенность которого составляет 0,007—0,012%.

Опухоль может развиться как в нормальной печени, так и при стеатозе или гликогенозе. При визуализации опухоль четко определяется, редко инкапсулирована, хорошо кровоснабжается, может иметь разные размеры и быть одиночной или мультифокальной. Наличие множественных узлов (более 10) квалифицируется как аденоматоз. Аденомы печени, как правило, доброкачественные, но при них отмечается повышенный риск кровотечения (до 15%) и/или малигнизации (до 5%, риск выше у мужчин).

Факторы риска включают употребление анаболических стероидов, ожирение, синдром поликистозных яичников, болезнь накопления гликогена, а также прием пероральных контрацептивов.

Пациентам с аденомой печени рекомендована отмена приема пероральных контрацептивов или извлечение устройств для внутриматочной гормональной контрацепции. Пациентам с избыточным весом или с ожирением при аденоме печени следует рекомендовать снижение массы тела.

При случайном обнаружении солидного очага в печени у пациента без установленных факторов риска первым шагом в диагностике должно быть проведение мультифазной визуализации с контрастом (КТ или МРТ). Этого часто бывает достаточно для диагностики и определения подтипа аденомы печени.

При обнаружении нехарактерной картины аденомы или признаках малигнизации следует провести биопсию печени. Для точной дифференциальной диагностики аденомы предлагается использовать мультифазную визуализацию печени (предпочтительно МРТ) вместо стандартной кросс-секционной визуализации.

По результатам визуализации выделяют три основных подтипа аденом и два менее известных (подтип sonic hedgehog и неклассифицированная группа). В таблице представлены рентгенографические характеристики основных подтипов.

По результатам МРТ достаточно хорошо диагностируются воспалительная аденома и аденома, обусловленная HNF-1α мутацией, однако исследование недостаточно специфично для типирования аденомы, обусловленной мутацией β-катенина, белка sonic hedgehog и неклассифицированных аденом.

Аденомы, связанные с мутацией β-катенина, обладают более высоким риском малигнизации по сравнению с другими подтипами и подлежат резекции независимо от размера. У мужчин чаще всего развиваются аденомы именно этого подтипа.

Консервативное лечение гепатоцеллюллярной аденомы возможно у пациентов с небольшими бессимптомными очагами и отсутствием факторов риска.

Женщинам с аденомой печени размером ≥5 см следует уменьшить влияние факторов риска, провести повторное обследование спустя 6—12 месяцев и, в случае, если размеры образования не стали менее 5 см, выполнить его резекцию. У мужчин резекция аденомы печени выполняется независимо от размера из-за повышенного риска малигнизации.

При беременности аденому печени следует регулярно наблюдать в динамике и начать лечение при увеличении ее размера более 6,5 см или при появлении признаков высокого риска кровотечения.

Аденомы печени любого размера с признаками малигнизации при визуализации следует лечить как гепатоцеллюллярную карциному, рассматривая хирургическую резекцию, локорегионарную терапию и/или пересадку печени.

Аденоматоз печени представляет собой вариант гепатоцеллюллярной аденомы, включающей 10 и более очагов поражения печени; при этом в качестве фонового заболевания часто встречается стеатоз или болезнь накопления гликогена.

Пересадку печени следует рассматривать у пациентов, соответствующих политике Сети по забору, хранению и пересадке донорских органов, в особенности при болезни накопления гликогена, неоперабельной β-катенин-положительной аденоме, либо при аденоме печени, неоперабельной вследствие риска развития кровотечения или малигнизации.

Женщинам с аденомами печени размером <5 см авторы предлагают рекомендовать отмену приема гормональных препаратов и соблюдать диету в случае избыточной массы тела или ожирения, а также проводить визуализацию с контрастом каждые полгода в течение первых двух лет, а затем один раз в год.

Пациентам с аденомами печени, нуждающимся в лечении, при невозможности проведения хирургической резекции авторы предлагают в качестве альтернативы проводить эмболизацию или абляцию.

При разрыве аденомы печени авторы предлагают выполнить гемодинамическую стабилизацию с последующей эмболизацией и/или хирургической резекцией.

Фокальная нодулярная гиперплазия

Второе по распространенности (0,3—3%) очаговое поражение печени представляет собой локальную реакцию на сосудистые аномалии, а именно на нарушения гемодинамики в печени, как правило, обусловленные дистрофией артерий или повреждением сосудов, приводящим к нарушению локального кровотока, что способствует гиперперфузии, оксидативному стрессу от гипоксии и ответу звездчатых клеток печени, что в совокупности формирует гиперпластическую микросреду. У 20% пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией также обнаруживается гемангиома печени.

В большинстве случаев для точной диагностики фокальной нодулярной гиперплазии необходимы специальные методы визуализации (например, мультифазная МРТ с гепатобилиарным контрастированием); в рутинном проведении биопсии нет необходимости. При подтверждении диагноза нет необходимости в динамическом наблюдении, а резекция не требуется даже в случае роста образования.

Если резекция рассматривается из-за имеющейся симптоматики, пациенту следует сообщить, что после операции его состояние может не улучшиться, поскольку заболевание редко имеет какие-либо симптомы.

Если фокальная нодулярная гиперплазия имеет симптоматическое течение, а оперативное лечение невозможно в связи с сопутствующими заболеваниями или из-за анатомических особенностей, для уменьшения его размера следует рассмотреть внутриартериальную эмболизацию с блеомицином или без него. Рекомендации для пациентов мужского пола не отличаются от рекомендаций для женщин.

Авторы предлагают пациентам с очаговыми поражениями печени при подозрении на фокальную нодулярную гиперплазию проводить диагностику с помощью мультифазной МРТ с гепатобилиарным контрастированием для дифференциальной диагностики с гепатоцеллюллярной аденомой. Отмена пероральных контрацептивов всем пациенткам с фокальной нодулярной гиперплазией не показана.

Гемангиома

Наиболее часто встречающееся доброкачественное некистозное очаговое поражение печени, распространенность которого в популяции составляет до 20%, с преобладанием у женщин (4:1), представляет собой мезенхимальные сосудистые очаги размером от нескольких миллиметров до 20 см, состоящие из кластеров заполненных кровью полостей, окаймленных эндотелиальными клетками. Считается, что гемангиомы — это врожденные аномалии васкулогенеза, медленно развивающиеся с момента рождения. Выделяют три классических типа гемангиом: кавернозные, капиллярные и склерозирующие.

Небольшие эхогенные бессосудистые очаги размером менее 2 см с четкими границами у пациента с нормальной печенью и отсутствием в анамнезе заболеваний печени или рака, а также соответствующих факторов риска, могут быть квалифицированы как гемангиома по результатам УЗИ. В иных случаях для уточнения диагноза необходимо проведение мультифазной визуализации с контрастированием.

Если предварительный диагноз гемангиомы не может быть подтвержден при кросс-секционной визуализации, следующим шагом должно быть наблюдение и разбор данного случая командой врачей-онкологов. При подозрении на гемангиому по возможности следует избегать биопсии из-за возможного риска кровотечения.

При подтверждении диагноза гемангиомы динамическое наблюдение не требуется, за исключением случаев, когда у пациента имеется цирроз печени или другой фактор риска малигнизации, например гепатит В. У беременных пациенток также нет необходимости в динамическом наблюдении гемангиомы, даже в случае крупного кавернозного образования. Даже при наличии крупной кавернозной гемангиомы размером более 10 см при бессимптомном течении нет необходимости в ее резекции и динамическом наблюдении.

Показаниями для резекции гемангиомы служат связанные с ней осложнения (наблюдаются редко), такие как разрыв, внутриочаговое кровотечение, коагулопатия потребления или компрессия органа, или сосудов. Резекция может быть выполнена как с помощью открытого доступа, так и лапароскопически. При наличии осложнений и невозможности проведения операции возможно применение других методов лечения, таких как абляция (микроволновая или радиочастотная), лучевая терапия, внутриартериальная эмболизация или  трансплантация печени (редко).

У пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом В, при подозрении на гепатоцеллюллярную карциному или гемангиому рекомендована визуализация в динамике каждые 3—6 месяцев по меньшей мере в течение года.