Обновлены рекомендации по использованию глюкокортикоидов при критических состояниях

Новое рекомендации SCCM, опубликованные в Critical Care Medicine, касаются тактики применения кортикостероидов у взрослых госпитализированных пациентов с сепсисом и септическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и внебольничной пневмонией. Эксперты не смогли сформулировать рекомендации для детей из-за ограниченного числа исследований.

В 2008 году международные эксперты SCCM и Европейского общества интенсивной терапии (ESICM) представили термин «кортикостероидная недостаточность, связанная с критическим заболеванием» (CIRCI). Это состояние системного воспаления, сопровождающееся нарушением регуляции оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, изменением метаболизма кортизола и резистентностью тканей к глюкокортикоидам.

SCCM и ESICM выпустили совместный документ по диагностике CIRCI в 2017 году. Поскольку с тех пор опубликованы новые значимые исследования, SCCM обновило рекомендации для приоритетных нозологий, имеющих достаточно новых данных для переоценки. Определение и диагностика CIRCI остались неизменны.

Кортикостероиды при сепсисе и септическом шоке

Глюкокортикоиды снижают госпитальную и отдаленную смертность (от 60 дней до 1 года), вероятно, снижают смертность в отделениях интенсивной терапии и краткосрочную смертность (14–30 суток) у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Использование кортикостероидов приводит к более высокой частоте купирования шока и уменьшению дисфункции органов через 7 дней.

Анализ подгрупп по типу препарата, продолжительности лечения или дозе не выявил достоверных различий.

SCCM оценивает эффект кортикостероидов как небольшой и умеренный, особенно у пациентов с септическим шоком.

Эксперты также указывают: хотя снижение краткосрочной и долгосрочной смертности было не столь большим, как при внебольничной пневмонии и ОРДС, учитывая высокую распространенность и смертность от септического шока в мире, даже небольшой и умеренный эффект значим.

Нервно-мышечная слабость, гипернатриемия и гипергликемия и другие побочные эффекты определялись в исследованиях по-разному, их истинное влияние на пациентов неясно, особенно в долгосрочной перспективе.

Баланс эффектов поддерживает использование глюкокортикоидов при септическом шоке, указывают эксперты SCCM, что обусловлено небольшими и умеренными желательными эффектами и неопределенными нежелательными.

Предыдущее руководство SCCM/ESICM поддерживало назначение кортикостероидов при септическом шоке не «отвечающим» на инфузионную терапию и лечение вазопрессорами в умеренных и высоких дозах пациентам. Новые данные говорят в пользу гормонов для пациентов с септическим шоком, нуждающихся в вазопрессорах, независимо от дозы, что отражено в документе 2024 года.

Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать конкретный препарат или режим дозирования. Наиболее распространенный режим дозирования и препарат при септическом шоке в клинических исследованиях — гидрокортизон по 200–300 мг/сут внутривенно в течение 5–7 дней с постепенным снижением дозы или без него (табл.).

Режимы дозирования кортикостероидов при сепсисе и септическом шоке

Кортикостероиды при остром респираторном дистресс-синдроме

Кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с ОРДС в критическом состоянии.

Гормоны в составе схем лечения ОРДС приводят к сокращению числа дней на искусственной вентиляции легких, уменьшают длительность госпитализации.

Влияние назначаемых гормонов на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, нервно-мышечную слабость и вероятность желудочно-кишечного кровотечения было неопределенным.

Анализ подгрупп в зависимости от наличия или отсутствия COVID-19, типа используемого препарата, дозировки и времени начала лечения не выявил достоверной разницы.

Кортикостероиды при ОРДС обеспечивают умеренный желаемый эффект, что обусловлено снижением смертности и сокращением длительности пребывания в стационаре и ИВЛ.

Сохраняется неопределенность из-за отсутствия данных о долгосрочных результатах лечения и наличия COVID-19 среди половины включенных в исследование пациентов с ОРДС.

Нежелательные эффекты кратковременного применения кортикостероидов требуют дальнейшего изучения. Хотя глюкокортикоиды, вероятно, усиливают гипергликемию, в разных исследованиях она определялась по-разному, ее можно купировать с помощью лекарств, долгосрочные последствия гипергликемии не определены.

Остается неясным также влияние глюкокортикоидов на вероятность желудочно-кишечного кровотечения, нервно-мышечную слабость, вторичные инфекции и нейропсихические расстройства.

Баланс благоприятных и неблагоприятных эффектов поддерживает использование кортикостероидов при ОРДС.

Предыдущее руководство SCCM/ESICM 2017 года рекомендовало назначать метилпреднизолон при средней и тяжелой степени ОРДС и соотношении PaO₂/FiO₂ < 200.

Новые данные лечения ОРДС при COVID-19 позволили изменить рекомендацию и удалить принятое решение, основанное на соотношении PaO₂/FiO₂.

Анализ не показал различий в зависимости от времени начала использования гормонов, типа и дозы. Из-за отсутствия различий в эффектах рекомендации относительно предпочтительных препаратов кортикостероидов даны не были.

Метод введения гормонов (прерывистый или непрерывный) не рассматривался отдельно из-за небольшого размера выборки пациентов, получавших непрерывное лечение.

Режимы дозирования варьируют от 40 мг/день до 2 мг/кг/день внутривенно, эквивалентно метилпреднизолону, с общей продолжительностью от 7 до 30 дней. Метилпреднизолон, дексаметазон и гидрокортизон с флудрокортизоном или без него — наиболее часто используемые в исследованиях кортикостероиды.

Режимы дозирования кортикостероидов при ОРДС

Кортикостероиды при внебольничной пневмонии

При тяжелой внебольничной пневмонии кортикостероиды снижали госпитальную смертность, но указанный эффект не наблюдали при более легком течении заболевания.

У всех госпитализированных пациентов с тяжелым и более легким течением пневмонии кортикостероиды уменьшают потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких, могут сократить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Эксперты SCCM оценили лечебный эффект применения кортикостероидов при тяжелой внебольничной пневмонии как значительный, с меньшей пользой при более легких формах заболевания. 

Несмотря на рост числа вторичных инфекций, экспертов убедило отсутствие негативного влияния гормонов на клинические исходы — количество дней без вентиляции или продолжительность пребывания в стационаре.

Баланс полезных и нежелательных эффектов поддерживает назначение кортикостероидов при тяжелом течении внебольничной пневмонии, но сохраняется неопределенный баланс при более легкой форме заболевания. Этот вывод частично обусловлен результатами недавнего крупнейшего исследования «Внебольничная пневмония: оценка кортикостероидов» (CAPE COD).

Рекомендации SCCM касаются пневмонии бактериальной этиологии, но не требуют микробиологического подтверждения: имеются в виду пациенты с высоким клиническим подозрением на бактериальный процесс, получающие эмпирическое лечение антибиотиками.

В руководстве SCCM/ESICM 2017 года было рекомендовано назначение кортикостероидов в течение ограниченного времени (5–7 дней) в суточной дозе <400 мг гидрокортизона внутривенно или его эквивалента. Новые данные не подтвердили различий в зависимости от длительности введения препаратов. Руководство 2024 года признает приемлемость различных стратегий дозирования гормонов при внебольничной пневмонии, выбор схемы оставляя на усмотрение врача.

Режимы дозирования кортикостероидов при внебольничной пневмонии