Рекомендации ASCO предназначены для принятия решения о вакцинации взрослых пациентов с солидными опухолями или гематологическими злокачественными заболеваниями, включая больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, терапии Т-клетками с химерными антигенными рецепторами (CAR-T), истощающего B-клетки лечения.
В новом руководстве не рассматривается иммунизация детей (моложе 19 лет), а также больных раком ВИЧ-инфицированных.
Основные положения
ASCO относит вакцинацию к ключевым элементам ухода за онкологическими больными. Это связано с инфекциями — второй наиболее распространенной причиной смерти в течение первого года постановки диагноза, большинство смертей связано с предотвратимыми с помощью вакцин инфекциями.
Хотя у больных раком иммунный ответ на вакцины ниже, данные подтверждают пользу вакцинации в снижении тяжести инфекций и связанных с ними госпитализаций. Например, новые вакцины мРНК демонстрируют только чуть меньшую эффективность у онкопациентов по сравнению с общей популяцией.
| Важна роль клеточного иммунитета в предотвращении тяжелых инфекций у онкологических больных, опыт иммунизации против COVID-19 лишь это подтверждает. Вакцинация приносит пользу даже при сниженной выработке антител. |
Иммунизация — не первоочередная задача в лечении больных с опухолью. Тем не менее многочисленные исследования подчеркивают: лучшая защита достигается при введении вакцины до начала терапии рака.
Стратегии вакцинации
Подходы к иммунизации онкопациентов отличаются от рекомендаций для здорового населения.
Больные раком подвержены риску из-за хронического воспаления, снижения кроветворной функции, лечения, нарушающего иммунный статус.
Эффективность вакцин коррелирует со степенью и типом иммуносупрессии и тяжестью основного онкологического заболевания.
Живые вирусные вакцины обычно противопоказаны пациентам с ослабленной иммунной системой, так как представляют риск неконтролируемого заражения вакцинным штаммом. Это препараты для профилактики ветряной оспы, кори, эпидемического паротита и краснухи, а также пероральная вакцина против брюшного тифа.
Неживые вакцины считаются безопасными, но их способность вызывать иммунный ответ различается в зависимости от иммуносупрессии. Они включают инактивированные, субъединичные, рекомбинантные, полисахаридные вакцины и конъюгированные полисахарид-белковые вакцины, анатоксины и мРНК-вакцины.
Стратегии вакцинации больных с солидными опухолями и гематологическими онкозаболеваниями: рекомендации ASCO 2024
|
Плановые профилактические прививки |
|
Вакцинация должна проводиться за две-четыре недели до любого запланированного лечения (в идеале) |
|
Неживые вакцины можно вводить во время или после химио-, лучевой и иммунотерапии, гормонального лечения или хирургического вмешательства |
|
Дополнительная вакцинация и ревакцинация взрослых онкопациентов после лечения |
|
После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток |
|
Следует предложить полную ревакцинацию через 6—12 месяцев после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для восстановления вакцин-индуцированного иммунитета |
|
Введение живых и живых аттенуированных вакцин следует отложить минимум на два года, вводить — только при отсутствии активной реакции трансплантата против хозяина или иммуносупрессии |
|
Вакцины против COVID-19, гриппа и пневмококковой инфекции можно вводить через три месяца после трансплантации |
|
После CAR-T терапии |
|
Взрослые с онкогематологическими заболеваниями, получающие CAR-T против В-клеточных антигенов, должны вакцинироваться против гриппа и COVID-19 не ранее, чем через три месяца после завершения терапии |
|
Неживые вакцины следует вводить не ранее, чем через шесть месяцев после завершения терапии |
|
Истощающая В-клетки терапия |
|
Взрослых после анти-B-клеточной терапии следует ревакцинировать от COVID-19 не ранее, чем через шесть месяцев после завершения лечения |
|
Пациенты, перенесшие длительное гематологическое злокачественное новообразование с активным заболеванием или без него, длительной дисфункцией В-клеток или гипогаммаглобулинемией после терапии, или злокачественными новообразованиями В-клеток, должны получать рекомендованные неживые вакцины, даже если ответ ослаблен |
|
Дополнительная вакцинация взрослых онкопациентов, выезжающих за пределы страны |
|
Пациенты должны следовать рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для страны посещения |
|
Вакцины против гепатита А, внутримышечная вакцина против брюшного тифа, инактивированная вакцина против полиомиелита, гепатита В, бешенства, менингококковой инфекции и неживая вакцина против японского энцефалита безопасны |
|
Вакцинация семьи и близких контактов |
|
Все члены семьи и близкие контакты (когда это возможно) должны быть проинформированы о вакцинации |
График вакцинации взрослых с онкозаболеванием: рекомендации ASCO 2024
|
Вакцина |
Возраст |
Рекомендация |
|
Грипп |
Все возрастные группы |
Ежегодно |
|
РС-вирусная инфекция |
60 лет и старше |
Однократно |
|
COVID-19 |
Все возрастные группы |
В соответствии с последним графиком вакцинации CDC для иммунодефицитных больных |
|
Дифтерия и столбняк (Td), коклюш, дифтерия и столбняк (Tdap) |
19 лет и старше |
Однократно Tdap (коклюш, дифтерия, столбняк), затем бустерная вакцинация Td (дифтерия, столбняк) или Tdap каждые 10 лет |
|
Гепатит В |
19—59 лет 60 лет и старше: иммунизация только при наличии других факторов риска: ВИЧ, хронических заболеваний печени, сексуальных факторов риска, потребители внутривенных наркотиков, заключенные в тюрьме |
Взрослым от 20 лет и старше следует использовать вакцину с высоким содержанием антигена (40 мкг), назначать в виде трех доз Recombivax HB (0, 1, 6 месяцев) или четырех доз Engerix-B (0, 1, 2, 6 месяцев) |
|
Опоясывающий герпес |
19 лет и старше |
Две дозы с интервалом не менее четырех недель |
|
Пневмококковая инфекция |
19 лет и старше |
Одна доза конъюгированной 15-валентной с последующим введением через восемь недель полисахаридной 23-валентной или одна доза конъюгированной 20-валентной |
|
ВПЧ |
19—26 лет 27—45 лет: совместное решение |
Три дозы 0, 1—2, 6 месяцев |
Другие вакцины для взрослых онкобольных с сопутствующими заболеваниями: рекомендации ASCO 2024
|
Тип вакцины |
Факторы риска, сопутствующие заболевания |
Рекомендация |
|
Гемофильная инфекция типа b (Hib) |
||
|
Неживая |
Анатомическая аспления |
При плановой спленэктомии: одна доза минимум за 14 дней до спленэктомии (предпочтительно) |
|
Функциональная аспления |
Одна доза, если ранее отсутствовала вакцинация против Hib |
|
|
Гепатит А |
||
|
Неживая |
Хроническое заболевание печени, ВИЧ, профессиональное воздействие, путешествия, отсутствие жилья, употребление наркотиков |
Две дозы вакцины HepA или три дозы HepA-HepB |
|
Менингококковая инфекция |
||
|
Неживая, Men ACWY |
Анатомическая или функциональная аспления, дефицит компонента комплемента, применение ингибитора комплемента (экулизумаб, равулизумаб), путешествия, профессиональная деятельность, призывники в армию, проживание в общежитии |
Две дозы MenACWY-D, с интервалом восемь недель. Риск сохраняется — ревакцинация каждые пять лет |
|
Неживая, Men B |
Анатомическая или функциональная аспления (включая серповидноклеточную анемию), стойкий дефицит компонентов комплемента, применение ингибиторов комплемента (экулизумаба, равулизумаба), профессиональная деятельность (микробиологи), беременность |
Две дозы MenB-4C с интервалом не менее одного месяца, или три дозы MenB-FHbp через 0, 1—2, 6 месяцев. Риск сохраняется — ревакцинация каждые два-три года |
|
Полиомиелит |
||
|
Инактивированная, неживая |
Риск, связанный с путешествием: обнаружение полиовируса вакцинного происхождения в сточных водах |
Однократный бустер |
|
Корь, краснуха, паротит |
||
|
Живая |
Отсутствуют доказательства наличия иммунитета: ВИЧ (CD4 >200 в течение шести месяцев), медицинский работник, вспышка инфекции, путешествие |
Противопоказано при лечении рака и других иммунодефицитных состояниях |
|
Ветряная оспа |
||
|
Живая |
Постконтактная вакцинация |
Противопоказано при лечении рака и других иммунодефицитных состояниях |
|
Mpox (оспа обезьян) |
||
|
Живая (без репликации вируса) |
Постконтактная вакцинация, профессиональное воздействие (сотрудники лабораторий), высокий риск инфицирования |
Безопасно при ВИЧ, проведении иммуносупрессивной терапии |
|
Mpox (оспа обезьян) и натуральная оспа |
||
|
Живая, ACAM2000 |
— |
Противопоказано при лечении рака и других иммунодефицитных состояниях |
Вакцинация ранее не привитых взрослых с онкозаболеванием: рекомендации ASCO 2024
|
По возможности начать иммунизацию перед химиотерапией |
|
|
Рассмотреть возможность оценки иммунного ответа для принятия решения о повторных дозах после завершения лечения |
|
|
Смотреть отдельные рекомендации для пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток или CAR-T терапию |
|
|
Полиомиелит Инактивированная полиомиелитная вакцина |
Полная серия из трех доз |
|
Коклюш, столбняк, дифтерия Tdap |
Одна доза Tdap (коклюш, столбняк, дифтерия), затем не менее чем через четыре недели одна доза Td (дифтерия, столбняк) или Tdap, через 6—12 месяцев третья доза Td или Tdap |
|
Гепатит А |
Рекомендуется серологическая оценка перенесенной инфекции. Если результат отрицательный, следует вводить две дозы вакцины HepA или три дозы HepA-HepB |
|
Гепатит В |
Рекомендуется серологическая оценка перенесенной инфекции. При отрицательном HBsAg: взрослым от 20 лет и старше следует использовать вакцину с высоким содержанием антигена (40 мкг), назначать в виде трех доз Recombivax HB (0, 1, 6 месяцев) или четырех доз Engerix-B (0, 1, 2, 6 месяцев) |
|
Ветряная оспа |
Нельзя пациентам с ослабленным иммунитетом. Пациентов с солидными опухолями, получающих химио-, иммуно- или лучевую терапию, следует считать иммунокомпрометированными. При солидных опухолях вакцинацию можно рассматреть как минимум за четыре недели до начала лечения и не менее трех месяцев после завершения |
|
Корь, краснуха, паротит |
|
Плановая профилактическая вакцинация
ASCO подчеркивает важность сезонной и профилактической вакцинации с учетом возраста и рисков предпочтительно за две-четыре недели до начала лечения, что позволит сформировать адекватный иммунный ответ.
Подход также применим к недостаточно или полностью непривитым взрослым, для которых важна «догоняющая» вакцинация.
Даже если вакцины не могут быть введены в рекомендуемые сроки из-за лечения, ASCO настоятельно рекомендует иммунизацию на ранних этапах противоопухолевой терапии, «гибкое» использование неживых вакцин.
Сероконверсия
Уровень сероконверсии у взрослых с онкогематологическими заболеваниями в целом ниже, чем у пациентов с солидными опухолями и людей без онкозаболеваний.
| Гуморальные реакции лишь минимально снижаются у пациентов с солидными опухолями, которые получают ингибиторы иммунных контрольных точек или таргетную терапию. |
ASCO приводит данные метаанализа 2022 года о сероконверсии после двух доз вакцины против COVID-19: 95% среди пациентов с солидными опухолями, 64% среди пациентов с онкогематологическими заболеваниями и 42% у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом.
Снижение показателя чаще наблюдается при анти-CD20 и другой анти-В-клеточной терапии, применении ингибиторов Янус-киназ (JAK), высоких доз кортикостероидов и CAR-T терапии.
Отсутствие серологического ответа после анти-В-клеточной терапии может сохраняться в течение года после окончания лечения.
|
Вакцинация против COVID-19 Исследования подтверждают пользу вакцинации в уменьшении риска тяжелого течения COVID-19 у больных раком. Иммунизированные онкопациенты имели значительно меньшую вероятность госпитализации, смерти в течение 30 дней по сравнению с невакцинированными. |
Дополнительная вакцинация и ревакцинация
После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Взрослые реципиенты теряют иммунитет от детских инфекций и уязвимы для болезней, особенно в первый год после трансплантации.
Вакцинация необходима для восстановления иммунитета, оптимальное время зависит от восстановления В- и Т-клеток.
Возраст реципиента, тип вакцины, время после трансплантации, профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), продолжающаяся иммуносупрессия, тяжесть РТПХ влияют на восстановление иммунного ответа и реакцию на иммунизацию.
Иммунологические параметры — количество CD19+ и CD27+ B-клеток (B-клеток памяти), уровни иммуноглобулина G и количество CD4 — можно использовать для определения оптимального времени. Однако стандартизированного подхода к использованию этих предикторов не существует.
Вакцинация от COVID-19 после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Оценка эффективности вакцин среди реципиентов показывает наличие иммунного ответа у этих пациентов, однако общий гуморальный ответ ниже по сравнению с другими группами. Исследования показали диапазон 79—86% для аллогенной и аутологичной трансплантации.
Уровень выработки антител, клеточные реакции ниже у пациентов, перенесших трансплантацию, чем у здоровых и больных с солидными опухолями.
Гуморальные реакции подавлены в первый год трансплантации, этот эффект более выражен в пожилом возрасте, при сопутствующей лимфопении, реакциях «трансплантат против хозяина», неходжкинской лимфоме и продолжающемся применении иммуносупрессоров или кортикостероидов.
Лимфоидные опухоли, предшествующая трансплантации анти-CD20-терапия — другой критический фактор, определяющий менее устойчивый гуморальный ответ.
| Сероконверсия улучшается при использовании дополнительных первичных и бустерных доз для устранения плохого иммунного ответа у реципиентов. |
Сообщения о реакциях «трансплантат против хозяина» после вакцинации от COVID-19 не позволяют сделать окончательных выводов о причинно-следственной связи, никаких других серьезных проблем с безопасностью не возникало.
| У части пациентов могут развиваться Т-клеточные иммунные реакции после вакцинации, несмотря на отсутствие сероконверсии. Они играют важную роль в защите от инфекции, особенно при нарушении гуморальной защиты. |
Третья доза вакцины против COVID-19 может повысить клеточный ответ и титры антител, поэтому рекомендуется после трансплантации.
Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит и гемофильная инфекция после трансплантации
Вакцинацию против «детских» инфекций рекомендуют начинать через 6—12 месяцев после трансплантации, независимо от продолжающейся иммуносупрессии.
Большинство ответивших на коклюшную вакцину имели защитные антитела ко всем остальным вакцинным антигенам (96,4—100%).
В недавнем исследовании вакцинация против дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша, гепатита В, инактивированного полиовируса и гемофильной инфекции (DTaP-HB-IPV-Hib) после аллогенной трансплантации приводила к более 90% серологических ответов, сохраняющихся в течение двух лет и после для всех антигенов, кроме гепатита B.
Корь, краснуха, паротит после трансплантации
Живую вакцину против кори, краснухи и паротита
следует вводить через два года после трансплантации при отсутствии реакции «трансплантата против хозяина» (РТПХ).
Необходимо провести индивидуальную оценку для определения сроков разрешения РТПХ.
Пациент не должен получать системные иммунодепрессанты или внутривенный иммуноглобулин в течение 8—11 месяцев до введения вакцины.
Терапия CAR-Т
Метод одобрен для лечения В-клеточных лейкозов, неходжкинской лимфомы (НХЛ) и множественной миеломы и связан с длительной В-клеточной аплазией.
Выработка антител на вакцины против COVID-19 наблюдается в 28—35%, с одинаковыми показателями при вакцинации до терапии и полгода после.
| Клеточный ответ развивается у 72% реципиентов после CAR-T терапии, который может обеспечить защитный иммунитет. |
Ответы после CAR-T лучше у пациентов с миеломой по сравнению с неходжкинской лимфомой. Дополнительные дозы вакцины безопасны, но оказывают умеренное влияние на уровень антител при длительной аплазии В-клеток.
Существует значительная гетерогенность ответа, на которую в первую очередь влияют конструкция «терапевтического антигена» и стадия дифференцировки.
Количество исследований, позволяющих определить качество вакцинации после CAR-T по поводу онкогематологических заболеваний, ограничено.
Введение неживых вакцин желательно проводить до терапии или через 6—12 месяцев после, вакцин против гриппа и COVID-19 — за две недели до лимфодеплеции или три месяца и более после CAR-T.
Данные, позволяющие определить безопасность и сроки введения живых вакцин, отсутствуют.
Необходимость ревакцинации и сроки введения других вакцин реципиентам CAR-T остаются неясными.
Другие пациенты с онкогематологическими заболеваниями и длительным выживанием
Выживших после онкогематологических заболеваний обычно не обследуют на наличие стойких иммунных дефектов, влияющих на ответ на вакцину, например гипогаммаглобулинемию.
Однако у части пациентов — врожденный иммунный дефект либо они получали анти-В-клеточную терапию, которая предрасполагает к транзиторной или стойкой гипогаммаглобулинемии, но введение неживых вакцин должно быть начато даже при низком пороге.
На иммунный ответ на вакцины в этой группе влияет анти-CD20 терапия, применение ингибиторов тирозинкиназы Бурана и BCL-2.
Пациенты со стойким нарушением В-клеточного иммунитета могут сохранить или восстановить функцию Т-клеток, обеспечивая клеточный иммунный ответ на вакцины и некоторую защиту.
Дополнительный пассивный иммунитет обеспечивает введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), который используют для профилактики у этих пациентов.
Нет никаких опасений по поводу применения инактивированных вакцин при введении ВВИГ.
Вакцинация выезжающих в другие страны пациентов
Неживые вакцины, рекомендованные при путешествиях в определение страны, можно вводить людям с иммуносупрессией.
После трансплантации гемопоэтических клеток следует отложить поездку минимум на два года, далее необходима полная ревакцинация реципиента. Эта рекомендация распространяется на реципиентов CAR-T-клеток, хотя данные скудны.
Пациентам с солидными опухолями следует отложить вакцинацию минимум на три месяца с последнего введения химиотерапии и до наступления ремиссии.
Вакцины от кори, краснухи, паротита, ветряной оспы и другие живые вирусные препараты не следует вводить реципиентам гемопоэтических клеток минимум 24 месяца после трансплантации. Далее введение возможно только при признании реципиента иммунокомпетентным.
Следует учесть региональную сезонность инфекций — время возникновения гриппа в Южном полушарии и вспышки инфекций в мире.
Вакцинация семьи и контактных лиц
Члены семьи пациента с ослабленным иммунитетом могут безопасно получать с некоторыми исключениями и мерами предосторожности рекомендованные живые и неживые вакцины.
Не рекомендуется использовать пероральную полиомиелитную вакцину для иммунизации семей пациентов с ослабленным иммунитетом, живую аттенуированную вакцину против гриппа — семьям пациентов, недавно перенесших трансплантацию или имеющих реакцию «трансплантат против хозяина».
Применение живых вакцин в семье онкологических больных
Грипп. Жизнеспособный вирус может выделяться из носа после интраназального введения противогриппозной вакцины, однако подтвержденных случаев передачи живого ослабленного вакцинного вируса контактам с тяжелым иммунодефицитом не описано.
Живая аттенуированная вакцина от гриппа, как правило, безопасна для семьи и контактировавших с больными раком с легкой или умеренной иммуносупрессией.
Контакты пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток, должны получить инактивированную вакцину.
Корь, краснуха, паротит. В целом вакцины безопасны для введения близким контактам. Передача вакцинного штамма пациентам с ослабленным иммунитетом не связана с использованием этой вакцины членами семьи.
Ветряная оспа. Описано 11 случаев передачи вакцинного штамма, но не у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Вакцинный штамм вируса может вызвать тяжелую и смертельную инфекцию при глубоком иммунодефиците, следует избегать тесных контактов с человеком с сыпью до выздоровления. Место сыпи следует прикрыть.
Ротавирус. Вакцинный штамм выделяется с фекалиями после первой дозы. Необходимо соблюдать правила гигиены рук и избегать смены подгузников в течение двух недель после последней дозы вакцины для снижения риска передачи инфекции.
Живые вакцины для путешественников, контактирующих с пациентом
Желтая лихорадка. Использование вакцины безопасно.
Брюшной тиф. Использование пероральной брюшнотифозной вакцины (Live Oral Ty21a) допустимо. Хотя живые организмы обнаружены в кале после иммунизации, дальнейшей передачи инфекции не обнаружено.
Холера. Примерно 11% здоровых реципиентов выделяют бактерии вакцинного штамма до семи дней после иммунизации. Потенциал передачи в целом низкий, но данные ограничены. Пероральную вакцину против холеры не следует вводить контактирующим с ослабленным иммунитетом.
Живые вакцины по эпидпоказаниям
Оспа. Культуральная вакцина второго поколения ACAM2000 используется для военнослужащих, лабораторных и научных работников, профилактики оспы обезьян.
Риск непреднамеренной передачи вируса — 5,4 случая на 100 тыс. прививок.
ACAM-2000 не следует использовать у семьи пациента с ослабленным иммунитетом.
Живую модифицированную вакцину с дефицитом репликации (Jynneos) безопасна для семьи и контактирующих с пациентом.
Лихорадка денге. Живую подкожную вакцину нельзя вводить больным раком, но могут быть иммунизированы дети, проживающие в семье человека с ослабленным иммунитетом.
