Эксперты ACG представили рекомендации по ведению пациентов с острым панкреатитом. Документ опубликован в журнале The American College of Gastroenterology.
Острый панкреатит — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта: распространенность составляет от 3,4 до 73,4 случая на 100 000 человек. В год от острого панкреатита умирают 5000—9000 человек, в последнее десятилетие с появлением новых схем лечения заболевания летальность стала снижаться. В связи с этим ученые из ACG обновили рекомендации по ведению пациентов с острым панкреатитом.
Диагностика
Диагноз острого панкреатита чаще всего выставляется при наличии двух из трех критериев:
- характерные для заболевания боли в животе,
- повышение уровня сывороточной амилазы и/или липазы (обладает большей специфичностью по сравнению с амилазой) более чем в три раза выше нормы
и/или
- характерные признаки при визуализации органов брюшной полости.
Боль при остром панкреатите обычно локализуется в области эпигастрия или левом верхнем квадранте и носит постоянный характер с иррадиацией в область спины, груди или боковую область живота.
Компьютерная томография на начальном этапе заболевания нецелесообразна в связи с очевидностью диагноза у большинства пациентов и должна назначаться при трудностях диагностики или при отсутствии улучшения состояния в течение первых 48—72 часов от момента госпитализации и начала внутривенной регидратации.
Этиология
Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита становятся камни в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем (в случае умеренного и тяжелого злоупотребления более пяти лет). Другие причины встречаются значительно реже: употребление некоторых лекарственных препаратов, инфекции, нарушения метаболизма, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия, а также опухоли, вызывающие стеноз Вирсунгова протока или желчных протоков.
Пациентам с острым панкреатитом рекомендовано проведение трансабдоминального УЗИ для исключения билиарного панкреатита, при неоднозначных результатах следует проводить повторное исследование. Пациентам с идиопатическим панкреатитом рекомендовано дополнительное диагностическое обследование, включающее повторные УЗИ, МРТ и/или эндоскопическое УЗИ.
При отсутствии желчных камней и/или выраженного злоупотребления алкоголем следует определить уровень триглицеридов в сыворотке крови и при показателе более чем 1000 мг/дл рассматривать его в качестве этиологического фактора. У пациентов старше 40 лет при неустановленной этиологии заболевания в качестве возможной причины следует рассматривать опухоль поджелудочной железы.
Если у пациента развивается второй эпизод острого панкреатита неясной этиологии, во избежание риска рекуррентного течения заболевания следует выполнить холецистэктомию при отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Вероятность рецидива заболевания составляет 20—29% и чаще отмечается у мужчин, курильщиков и при злоупотреблении алкоголем.
Первичное обследование и стратификация риска
Почти у трети пациентов с острым панкреатитом развивается умеренная или тяжелая формы заболевания. При остром панкреатите тяжелой степени наблюдаются персистирующая органная недостаточность (сохраняющаяся в течение 48 часов) и/или летальный исход. Умеренная степень тяжести заболевания характеризуется транзиторной органной недостаточностью (разрешается в течение 48 часов) и/или развитием локальных осложнений.
Клинические признаки органной недостаточности включают шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.), легочную недостаточность (PaO2 ниже 60 мм рт.ст.), почечную недостаточность (концентрация креатинина в крови выше 2 мг/дл после регидратации) и/или кровотечение из желудочно-кишечного тракта (более 500 мл/сут.) или 2 и более балла по модифицированной шкале Маршалла по всем трем системам органов.
Для решения вопроса о необходимости непрерывного мониторинга состояния пациента, включая помещение его в отделение интенсивной терапии, необходимо оценить его гемодинамический статус и определить группу риска (высокий или низкий).
Пациентов с органной недостаточностью и/или синдромом системного воспалительного ответа следует подключить к системе мониторинга. При легкой форме острого панкреатита врачу следует иметь в виду вероятность развития тяжелой формы заболевания в течение 48 часов от момента госпитализации. Балльные системы оценки и визуализация сами по себе недостаточно точны для определения риска развития умеренного или тяжелого течения острого панкреатита.
Факторы риска развития тяжелой степени острого панкреатита
- Особенности пациента: возраст более 55 лет, ожирение (ИМТ>30 кг/м2), измененный психический статус, сопутствующие заболевания.
- Синдром системного воспалительного ответа (необходимо наличие более двух из следующих критериев):
— частота сердечных сокращений более 90 уд/мин,
— частота дыхательных движений более 20/мин или PaCO2<32 мм рт.ст.,
— температура тела выше 38°С или ниже 36°С,
— количество лейкоцитов более 12000 клеток/мм3 или менее 4000 клеток/мм3 или >10% нейтрофильных метамиелоцитов (группы).
- Результаты лабораторных исследований: азот мочевины крови более 20 мг/дл, рост концентрации азота в мочевине крови, гематокрит выше 44, рост показателя гематокрита, повышенный уровень креатинина.
- Результаты рентгенологического исследования: плевральный выпот, легочные инфильтраты, множественные или выраженные изменения в других органах.
Начальная терапия
Пациентам с острым панкреатитом рекомендована умеренно агрессивная инфузионная терапия. Дополнительные болюсы могут быть необходимы при признаках гиповолемии. Для инфузий вместо физиологического раствора следует применять раствор Рингера с лактатом. Наибольшая эффективность инфузионной терапии отмечается на ранней стадии острого панкреатита. При развитии тяжелой степени заболевания и/или спустя 24 часа от его начала инфузионная терапия может нанести вред здоровью.
Пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и/или почек инфузионную терапию следует проводить с осторожностью и не допускать перегрузку жидкостью. Проведение инфузионной терапии особенно важно на ранней стадии заболевания (в течение первых 24 часов). В первые 6 часов следует часто производить перерасчет объемов вводимой жидкости и продолжать контролировать их следующие 24—48 часов, ставя целью снижение азота в мочевине крови.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при остром панкреатите
При остром билиарном панкреатите без холангита в первые 72 часа рекомендовано проведение медикаментозной терапии вместо эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При осложнении заболевания холангитом проведение данного исследования в первые 24 часа позволяет снизить частоту осложнений и летального исхода. При отсутствии холангита и/или желтухи и при подозрении на наличие камня в общем желчном протоке для диагностики наличия камня следует проводить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование и избегать диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкеатографии.
Профилактика панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
Острый панкреатит — наиболее часто встречающееся осложнение после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Частота развития осложнения составляет от 1 до 30%.
Для предотвращения развития панкреатита после исследования пациентам из группы высокого риска рекомендовано ректальное введение индометацина в дозировке 100 мг до или непосредственно после процедуры. Помимо этого, в профилактических целях эффективна перипроцедуральная гидратация раствором Рингера с лактатом. Пациентам из группы высокого риска, получающим индометацин, также рекомендовано стентирование Вирсунгова протока.
Антибиотикотерапия при остром панкреатите
Осложнения острого панкреатита инфекционной природы оказывают выраженное влияние на течение заболевания и частоту летальных исходов. Чаще всего развиваются холангит, инфекции мочевыводящих путей, инфицированные псевдокисты (абсцессы) и инфицированный панкреонекроз.
Пациентам с тяжелой формой острого панкреатита не рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков. Пациентам с подозрением на инфицированный панкреонекроз не рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии.
При стерильном некрозе антибиотикотерапия не показана, в то время как при инфицированном некрозе антибиотики являются важным компонентом лечения наряду с санацией/некрэктомией. Для отсрочки хирургического, эндоскопического и радиологического лечения на 4 недели с целью лучшей организации воспалительного процесса необходимо активное применение антибиотиков, пенетрирующих в область панкреонекроза. При отсутствии ответа на терапию в короткие сроки необходимо срочное проведение санации или некрэктомии.
При проведении профилактической или терапевтической антибиотикотерапии рутинное назначение противогрибковых препаратов не целесообразно.
Диета при остром панкреатите
При достаточной переносимости пациентам с легкой формой острого панкреатита рекомендовано раннее начало перорального приема твердой пищи с низким содержанием жира (в течение 24—48 часов) вместо традиционного запрета на пероральное питание.
При умеренной и тяжелой формах заболевания для профилактики инфекционных осложнений рекомендовано энтеральное питание. Парентеральное питание не рекомендовано, за исключением случаев невозможности энтерального питания, его непереносимости или невозможности соблюдать необходимый калораж. Из соображений безопасности и эффективности для энтерального питания целесообразно использовать назогастральный путь введения вместо назоеюнального.
Хирургическое вмешательство при остром панкреатите
Пациентам с легкой формой острого билиарного панкреатита рекомендовано раннее выполнение холецистэктомии, желательно до выписки из стационара.
У пациентов с симптоматическим панкреонекрозом в стабильном состоянии для санации и некрэктомии предпочтительно использование минимальных инвазивных методов вместо открытого хирургического вмешательства.
Пациентам с панкреонекрозом в стабильном состоянии проведение различных вмешательств (хирургических, радиологических и/или эндоскопических) рекомендовано спустя четыре недели после оформления организованных отграниченных скоплений.
