Обновлены рекомендации по терапии ANCA-ассоциированного васкулита

KDIGO опубликовала «Клинические рекомендации по лечению гломерулярных болезней» в 2021 году. В связи с одобрением нового препарата и публикацией значимых результатов клинических исследований внесены изменения в главу, посвященную лечению ANCA-ассоциированного васкулита. Обновленные рекомендации опубликованы в Kidney International. 

Основные изменения:

1. Включение в схемы лечения нового ингибитора рецепторов C5a avacopan
2. Изменение схем индукционной терапии
3. Внимание к более быстрому снижению дозы глюкокортикоидов или полной замене на avacopan
4. Изменены пороговые значения сывороточного креатинина, при которых рассматривают проведение плазмообмена
5. Уточнена оптимальная продолжительность поддерживающей терапии ритуксимабом после индукции ремиссии

Краткое изложение основных изменений

Индукционная терапия

Рекомендация «использовать глюкокортикоиды в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом в качестве индукционной терапии впервые возникшего васкулита, ассоциированного с ANCA-антителами», не изменилась.

Однако в алгоритмы индукционной терапии включили недавно одобренный ингибитор рецепторов C5a avacopan (по данным ГРЛС и единого реестра ЕАЭС не зарегистрирован в России и странах ЕАЭС) в качестве дополнительной терапии к стандартному лечению.

В обновленных рекомендациях внимание уделяется снижению дозы глюкокортикоидов, основанное на результатах исследования LoVAS. Пациенты с ANCA-ассоциированным васкулитом получали низкую (0,5 мг/кг/сут) или высокую дозу преднизолона (1 мг/кг/сут) плюс 4 дозы ритуксимаба. Уменьшение дозы глюкокортикоидов приводило к аналогичному уровню ремиссии, но частота тяжелых инфекций была значительно ниже.

Схемы индукционной терапии ANCA-ассоциированного васкулита

Практический совет 9.3.1.2. У пациентов с заметно сниженной или быстро снижающейся скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) (сывороточный креатинин выше 4 мг/дл или выше 354 мкмоль/л) данные в пользу применения ритуксимаба и глюкокортикоидов ограничены. В этом случае можно рассмотреть применение как циклофосфамида, так и глюкокортикоидов, а также комбинации ритуксимаба и циклофосфамида.

Анализ пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин на 1,73 м² показал лучшее восстановление СКФ при применении avacopan по сравнению с глюкокортикоидами, в связи с чем в обновленный документ добавили рекомендацию 9.3.1.7.

Практический совет 9.3.1.7. Avacopan можно использовать в качестве альтернативы глюкокортикоидам. Пациенты с повышенным риском токсичности глюкокортикоидов, вероятно, получат наибольшую пользу от avacopan. Пациенты с более низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) могут получить пользу от более быстрого ее восстановления.

Avacopan рекомендуется применять при индукционной терапии по 30 мг дважды в день, как альтернативу глюкокортикоидам, в комбинации с ритуксимабом или циклофосфамидом.

Рекомендации по постепенному снижению дозы пероральных глюкокортикоидов остались неизменны. В обновленной версии документа внесено уточнение: пероральные глюкокортикоиды с быстрым снижением дозы предпочтительнее, чем с медленным снижением, поскольку эти два подхода, вероятно, мало или вообще не влияют на индукцию устойчивой ремиссии.

Плазмообмен

Дискуссии о ценности плазмообмена у пациентов с тяжелым течением ANCA-ассоциированного васкулита ведутся до сих пор.

После общественного обсуждения проекта в итоговом документе обновлена рекомендации 9.3.1.9 по плазмообмену, где снижены пороговые значения сывороточного креатинина, при которых допускается выполнение процедуры.

Практический совет 9.3.1.9: Рассмотрите возможность плазмообмена у пациентов с уровнем сывороточного креатинина выше 3,4 мг/дл (>300 мкмоль/л), нуждающихся в диализе или с быстро увеличивающимся сывороточным креатинином, а также пациентов с диффузным альвеолярным кровоизлиянием и гипоксемией.

Метаанализ 2022 года пришел к выводу, что через 12 месяцев плазмообмена наблюдается снижение частоты почечной недостаточности, но это происходит за счет повышенного риска серьезных инфекций.

Рутинное использование плазмообмена не рекомендуется пациентам со скоростью клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин на 1,73 м², но его можно рассматривать у пациентов с более тяжелыми проявлениями (сывороточный креатинин выше 3,4 мг/дл, особенно при олигурии) или больных с альвеолярным кровоизлиянием и гипоксемией, у которых высока ранняя смертность.

Поддерживающая терапия

В обновленном документе рекомендации по терапии после индукции ремиссии ANCA-ассоциированного васкулита в целом не изменились. По-прежнему, «рекомендуется поддерживающая терапия ритуксимабом или азатиоприном и низкими дозами глюкокортикоидов».

Для азатиоприна и ритуксимаба теперь определена единая продолжительность поддерживающей терапии, которая составляет от 18 месяцев до 4 лет для поддержания ремиссии. Это указано в пункте 9.3.2.2. В руководстве 2021 года применение ритуксимаба ограничивалось 18 месяцами после индукции ремиссии.

Новые рекомендации коснулись также альтернативных вариантов поддерживающей терапии при непереносимости азатиоприна. В этой ситуации поддерживающую терапию «можно проводить микофенолата мофетилом или метотрексатом. Метотрексат не следует применять пациентам с СКФ <60 мл/мин на 1,73 м²». Это указано в пункте 9.3.2.4.

Клинические подходы и рекомендации по диагностике, прогнозу, лечению пациентов с рецидивами, рефрактерными формами и после трансплантации почек при ANCA-ассоциированных васкулитах, не изменились.